雙額葉腦挫裂傷62例治療體會

王向陽 任建偉 張 明

鄭州市第一人民醫院神經外科 鄭州 450004

額葉腦挫裂傷是一種比較常見的顱腦損傷，且多為對沖傷，早期大多臨床癥狀輕微，意識障礙程度相對較輕，一般采用保守治療，病情嚴重者行手術治療。在保守治療過程中，部分病人病情可能會突然惡化，失去搶救機會而導致極其嚴重的后果，應給予高度重視。我科2006－10－2011－11共收治雙額葉腦挫裂傷62例，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男46例，女16例；年齡15～71歲，平均42.9歲。受傷原因：車禍43例，墜落傷19例；致傷著力部位為枕部或頂枕部。受傷到入院時間平均3.2h。

1.2 臨床表現 受傷后存在原發昏迷50例，其中16例中間清醒之后再次昏迷，均有頭痛、頭暈、惡心等癥狀。另外12例無原發昏迷，但其中8例于受傷后2h～2d后發生昏迷，6例出現癲發作。存在精神情緒異常12例。患者入院時Glasgow昏迷評分（GCS）13～15分22例，9～12分13例，6～8分14例，3～5分13例。4例出現單側瞳孔散大，3例出現雙側瞳孔散大。入院時頭顱CT檢查顯示中線結構移位14例，無明顯移位48例。16例患者見雙側腦室額角受壓變形，環池消失。合并顳葉腦挫傷10例，伴不同程度的硬膜下血腫22例，合并硬膜外血腫6例，伴有顱骨骨折21例，顱底骨折29例。

1.3 治療方法 對入院后意識障礙較重、CT示占位效應明顯的16例患者行急診手術。其余患者采取保守治療，包括床頭抬高30°，以利靜脈回流，保持呼吸道通暢，給予甘露醇、呋塞米、白蛋白脫水降顱壓、止血、改善腦代謝及低溫、高壓氧等治療，控制液體入量，糾正酸堿失衡，其中14例在采取保守治療的過程中病人意識障礙進行性加重，復查頭顱CT顯示腦挫裂傷病灶及腦水腫范圍擴大，具有明顯的占位效應，側腦室額角受壓消失，環池閉塞，采取急診手術治療。本組手術方式為冠狀切口雙側去骨瓣減壓，清除挫裂傷灶內失活的腦組織與血腫，硬膜擴大修補。3例因腦組織腫脹明顯行部分額葉切除術。所有患者均于傷后6個月～1a行療效判定。

2 結果

本組62例患者中保守治療成功32例，隨訪6個月，恢復良好；開顱手術治療30例，隨訪0.5～1a，良好18例，輕殘7例，中殘生活自理3例，重殘植物生存2例。

3 討論

額葉腦挫裂傷多由于腦組織在顱腔內的滑動及碰撞所引起［1］，腦挫裂傷易發生在著力點部位的撞擊傷和對沖部位的對沖傷，額葉腦挫裂傷多為枕部受力所致額葉對沖傷，這主要與顱底的解剖結構有關，前顱窩凹凸不平，有很多骨嵴，而后顱窩相對較平坦，故當受減速性損傷時，容易致額葉底部及內側腦組織挫裂傷。對沖性腦挫裂傷患者，一般還有原著力點部位的損傷，但以對沖傷為重［2］。額葉腦挫裂傷，由于病灶離腦干相對較遠，對腦干形成壓迫較晚，病人出現嚴重的癥狀及體征相對較緩慢。隨時間延長，腦挫裂傷范圍擴大，腦水腫加重，顱內壓力增高，造成腦室額角受壓變形，腦室形態縮小，環池、鞍上池受壓甚至閉塞導致腦脊液循環障礙，腦組織受壓后血流改變，腦組織缺血、缺氧，進一步加重腦腫脹，形成惡性循環，最后突然發生腦疝。臨床表現為病人意識逐漸淡漠、昏迷，雙側瞳孔縮小直至突然出現散大。繼發性腦水腫和出血是導致腦疝是死亡的主要原因［3］。

根據觀察，及時選擇手術是提高雙額葉腦挫裂傷患者生存率的關鍵，最好選擇在意識障礙變化之前進行手術。這就需要在治療期間，嚴密觀察患者的意識等生命體征變化，并將復查頭顱CT的時間提前，需要時適當增加復查次數，有時需要行頭顱MRI檢查。我們得出的經驗是雙額葉腦挫裂傷，即便意識障礙無明顯加重，也要在入院6h后再次復查頭顱CT，以便及時掌握挫裂傷的變化情況。絕不能單純以血腫量、中線移位情況作為唯一指征。手術適應證應為：（1）GCS評分＜10分；（2）保守治療中頭痛加重、嘔吐頻繁、意識障礙呈進行性加重者，經加強脫水無明顯改善；（3）瞳孔改變者；（4）CT復查腦水腫廣泛、腦室額角受壓變形、環池、鞍上池受壓甚至閉塞者，即使意識障礙較輕，也要選擇手術治療。對老年患者應適當放寬手術指征。

我們建議冠狀切口雙額開顱清除挫傷腦組織、去骨瓣減壓，減壓一定要充分，徹底清除額葉內挫碎的腦組織及額葉內、額底的血腫，如顱內壓仍較高，可適當切除部分額葉。手術時還要盡可能保護腦表面靜脈血管，否則造成創面血流不暢加重腦水腫。中間一定要保留骨橋，便于硬腦膜懸吊止血，并為后期顱骨缺損修補提供方便。另外，對于雙側挫裂傷灶明顯不對稱、單側腦挫裂傷輕微者，則不宜行雙側開顱去骨瓣減壓，單側手術就能解決問題。

［1］ 王忠誠主編.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：418.

［2］ 汪文國，陳斌，聶勁林，等 .對沖性外側裂區腦挫裂傷的診斷及治療（附68例分析）［J］.中國臨床神經外科雜志，2004，9：219－220.

［3］ 安得仲 .神經系統疾病鑒別診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：560－563.