經(jīng)皮雙腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓分析

趙友民 柴建文 李連東 徐桂安 郝冬琴 杜秋波 武鑫玲 張力儼

鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū) 鄭州 450003

2例頑固性高血壓患者，分別于2012－03－26－04－06在我院心內(nèi)科一病區(qū)接受雙腎動(dòng)脈去交感術(shù)，第1例術(shù)前血壓140～210／60～100mmHg，術(shù)后血壓120～130／70～80mm－Hg；第2例術(shù)前血壓130～190／70～100mmHg，術(shù)后血壓140～150／60～70mmHg。

射頻消融（radiofrequecy current ablaton，RFCA）最早應(yīng)用于快速心律失常的介入性治療，近年來(lái)快速普及到大中型醫(yī)院，技術(shù)成熟。今年3月以來(lái)我們嘗試應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)對(duì)2例頑固性高血壓患者進(jìn)行雙腎動(dòng)脈去交感術(shù)，降壓效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例分析

病例1 男，51歲，因活動(dòng)后胸悶、心前區(qū)不適3a余，再發(fā)并加重2個(gè)月，于2012－3－20入院。35a前患肺結(jié)核病已愈，患2型糖尿病5a，高血壓10a，病程中最高血壓達(dá)220／110mmHg，長(zhǎng)期自服多種降壓藥物（卡托普利片50mg，tid；美托洛爾片50mg，tid；呋塞米片20mg，qd；硝苯地平片10 mg，tid；氨氯地平片5mg，qd；纈沙坦膠囊80mg，qd），血壓控制在170～180／90～95mmHg。入院時(shí)血壓172／115mm－Hg。入院后口服美托洛爾緩釋片47.5mg，qd；呋塞米片20 mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；纈沙坦膠囊80mg，qd；硝苯地平緩釋片20mg，bid。術(shù)前行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)示白天血壓190～210／80～95mmHg，夜間血壓140～160／60～80 mmHg。診斷：（1）原發(fā)性高血壓3級(jí)（高危）；（2）2型糖尿病；（3）陳舊性肺結(jié)核。

于2012－03－26入心導(dǎo)管室，穿刺右股動(dòng)脈，置入7F動(dòng)脈鞘管，肝素鈉3 000U注入鞘管，先行雙腎動(dòng)脈造影術(shù)顯示雙腎動(dòng)脈無(wú)狹窄，之后沿該鞘管送入36C17R消融導(dǎo)管先后入右、左腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端，分別于該側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)壁下緣、前壁、上緣和后壁沿縱軸每隔約0.5cm給射頻電流5W×120 s消融，給予鹽酸嗎啡針3mg肌內(nèi)注射，地西泮針10mg肌內(nèi)注射。術(shù)中順利，術(shù)畢重復(fù)造影顯示：腎動(dòng)脈內(nèi)壁光滑，未見明顯損傷，血流正常，手術(shù)時(shí)間30min。術(shù)后仍口服托洛爾緩釋片47.5mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；纈沙坦膠囊80 mg，qd。血壓120～130／70～80mmHg。

病例2 女，72歲，因間斷胸悶10a余，再發(fā)并加重4d，于2012－03－27入院。患“冠心病”10a曾行冠脈支架植入，2型糖尿病20a，高血壓30a，病程中最高血壓200／105mm－Hg，長(zhǎng)期自服多種降壓藥物（美托洛爾片25mg，bid；硝苯地平緩釋片20mg，tid；纈沙坦膠囊80mg，bid；吲噠帕胺片1.5 mg，qd），血壓控制在160～170／80～90mmHg。入院時(shí)血壓150／105mmHg。入院后口服美托洛爾緩釋片47.5mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；氯沙坦膠囊50mg，qd；吲噠帕胺片1.5 mg，qd。術(shù)前24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓示白天血壓170～190／90～100mmHg，夜間血壓130～150／70～80mmHg。診斷：（1）冠心病，冠脈支架植入術(shù)后；（2）原發(fā)性高血壓3級(jí)（高危）；（3）2型糖尿病。

于2012－04－06入心導(dǎo)管室穿刺右股動(dòng)脈，置入7F動(dòng)脈鞘管，肝素鈉3 000U注入鞘管，行雙腎動(dòng)脈造影術(shù)顯示雙腎動(dòng)脈無(wú)狹窄，之后沿該鞘管送入36C17R消融導(dǎo)管先后入右、左腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端，分別于該側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)壁下緣、前壁、上緣和后壁沿縱軸每隔約0.5cm給射頻電流6W×120s消融，給予鹽酸嗎啡針3mg肌內(nèi)注射，地西泮針10mg肌內(nèi)注射。術(shù)中順利，術(shù)畢重復(fù)造影顯示：腎動(dòng)脈內(nèi)壁光滑，未見明顯損傷，血流正常，手術(shù)時(shí)間26min。術(shù)后仍口服托洛爾緩釋片47.5mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；氯沙坦膠囊50 mg，qd。血壓120～130／70～80mmHg。

2 討論

2008年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)發(fā)表科學(xué)聲明，頑固性高血壓定義：經(jīng)改善生活方式后，聯(lián)合服用3種不同作用機(jī)制的降壓藥物（其中一種為利尿藥），或至少需要4種藥物才能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平（＜140／90mmHg），甚至無(wú)法控制在目標(biāo)水平［1］，并排除繼發(fā)性高血壓。臨床資料顯示［2］，頑固性高血壓占原發(fā)性高血壓患者總數(shù)的20%～30%。盡管引起血壓升高的原因甚多，血壓升高的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)與交感神經(jīng)過(guò)度興奮密切相關(guān)。臨床研究表明，交感神經(jīng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)程度與患者的血壓水平呈正相關(guān)［3］。其中起自T10～L1的腎臟交感神經(jīng)隨腎動(dòng)脈進(jìn)入腎臟，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體的血壓起決定性作用。1941年，Grimson等［4］開展切除腰、腹交感神經(jīng)節(jié)治療頑固性高血壓，血壓得到控制，隨之而出現(xiàn)的體位性低血壓、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)并發(fā)癥弊大于利而未能在臨床推廣應(yīng)用。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究報(bào)道［5］運(yùn)用經(jīng)皮行雙側(cè)腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療建立的哺乳動(dòng)物高血壓模型，手術(shù)組血壓和假手術(shù)組相比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2009年，Krum等［6］研究表明，頑固性高血壓患者，在接受經(jīng)皮行腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)后，血壓得到明顯控制，術(shù)后即刻觀察到血壓下降，并在此后3個(gè)月內(nèi)持續(xù)下降，此后觀察2a，持續(xù)保持降壓效果。此治療的機(jī)制是應(yīng)用消融導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈到達(dá)雙側(cè)腎動(dòng)脈，在選定的位置釋出射頻電流，使腎動(dòng)脈內(nèi)膜局部產(chǎn)生約高溫并傳導(dǎo)到該動(dòng)脈外膜，位于腎動(dòng)脈內(nèi)膜外的交感神經(jīng)纖維在高溫下變性壞死，從而部分阻斷腎交感神經(jīng)活性，明顯降低了血液中的兒茶酚胺濃度，血壓隨之顯著下降。高選擇性的阻斷腎交感神經(jīng)為頑固性高血壓的治療開辟了新的思路，在高血壓治療領(lǐng)域堪稱革命性突破。這2例高血壓患者在我院接受經(jīng)皮行雙側(cè)腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)射頻消融術(shù)，血壓短時(shí)間內(nèi)平均下降20～30／10～20mmHg，未發(fā)生并發(fā)癥。該治療方法所用射頻導(dǎo)管最早應(yīng)用于心內(nèi)電生理治療，我們嘗試用于腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)，操作方便快捷，技術(shù)上完全可行。通過(guò)2例患者的初步治療和觀察，降壓效果明顯，手術(shù)時(shí)間均控制在30min內(nèi)，手術(shù)前后腎動(dòng)脈造影未見腎動(dòng)脈局部并發(fā)癥，穿刺部位也未見并發(fā)癥。

［1］ Lloyd－Jones D，Adams R，Carnethon M，et al.Heart disease and stroke statistics 2009update：a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee［J］.Circulation，2009，119（3）：480－486.

［2］ Kearney PM，Whelton M，Reynolds K，et al.Global burden of hypertension：analysis of worldwide data［J］.Lancet，2005，365（9 455）：217－223.

［3］ Benjelloun H，Aboudrar S，Jroundi I，et al.Sympathetic respon se in primary hypertension［J］.Ann Cardiol Angeiol（Paris），2009，58（3）：139－143.

［4］ Grimson KS.Total thoracic and partial to total lumbar sympathectomy and celiac ganglionectomy in the treatment of hypertension［J］.Ann Surg，1941，114（4）：753－775.

［5］ Alexander BT，Hendon AE，F(xiàn)erril G，et al.Renal denervation abolishes hypertension in low－birth－weight offspring from pregnant rats with reduced uterine perfusion［J］.Hypertension，2005，45（4）：754－758.

［6］ Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，et al.Catheter－based renal sympathetic denervation for resistant hypertension：a multicentre safety and proof－of－principle cohort study［J］.Lancet，2009，373（9 671）：1 275－1 281.