全膝關節置換治療重度膝骨性關節炎并屈曲畸形

付新生 蔣攀峰

全膝關節置換治療重度膝骨性關節炎并屈曲畸形

付新生 蔣攀峰

目的探討全膝關節置換治療重度膝骨性關節并屈曲攣縮畸形的臨床療效。方法對45例重度膝骨性關節炎并屈曲畸形患者進行全膝置換，術前平均膝關節屈曲攣縮角度(21.6±10.2)°、膝關節HSS平均評分(36.9±6.5)分。結果患者膝關節屈曲攣縮角度和HSS評分術后分別與術前比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論通過充分的術前準備，術中正確的截骨及軟組織平衡，結合術后規范的康復訓練，應用人工全膝關節置換術治療重度膝骨性關節炎并屈曲攣縮畸形可達良好臨床效果。

膝骨性關節炎;全膝關節置換術;屈曲畸形

人工全膝關節置換術已成為治療重度膝關節骨性關節炎的常用方法，但對合并屈曲畸形者，膝關節置換的術式、療效與風險評估與一般膝關節置換均有所不同。手術需綜合考慮截骨角度、軟組織平衡及髕股關節運動軌跡等因素。2005年1月至2010年8月，用全膝關節置換治療了45例重度膝骨性關節炎并屈曲畸形患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例(57膝)均為骨性關節炎患者，其中男18例，女27例，年齡60～79歲，平均66.3歲。單膝置換33例，雙膝置換12例。本組均為初次行全膝關節置換術，均合并不同程度的膝關節屈曲畸形:屈曲畸形:10°～20°有30例，20°～40°有12例，40°～60°有 3例;合并不同程度膝內翻畸形的有35例。本組術前膝關節屈曲攣縮角度:(21.6±10.2)°，膝關節 HSS［1］評分:(36.9±6.5)分。

1.2 術前全身評估與準備 膝關節病患者多為高齡，基礎病多，為此術前改善全身重要器官功能與積極治療基礎疾病，可有效降低手術風險。須明確患者有無糖尿病、低蛋白血癥、貧血，免疫系統疾病、泌尿系、全身或局部感染灶等，一經發現應予以積極治療，糖尿患者要將空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。詳細了解患者的用藥情況，對服用非甾體類藥物的患者，必須術前2周停藥，服用激素者術前必須檢查腎上腺皮質功能，預防術中及術后腎上腺皮質危象的發生。常規攝雙下肢負重位全長、膝關節正側位及髕骨軸位X線片，詳細測量并設計各種截骨角度，常規術前進行HSS評分。

1.3 手術治療 在百級層流手術室進行手術，全麻或硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，均采用膝正中切口髕旁內側入路。進入關節，切除髕上囊、髕下脂肪墊、半月板以及前、后交叉韌帶(本組均用后穩定性假體)，清除股骨遠端和脛骨近端內側和外側的骨贅，根據膝關節畸形情況松解內側、外側韌帶，松解后側關節囊，必要時切開鵝足腱并緊貼骨膜下加以松解。股骨采用髓內定位系統，保持外翻5°～7°、外旋3°，截除股骨前髁、后髁及股骨遠端，脛骨采用髓外定位系統，以平臺最低處為標志向下截骨0.8～1cm，并保證后傾5°～7°。伸直膝關節置入假體試模，并在伸、屈狀態下，檢查力線、關節穩定性，測試關節活動正常、軟組織平衡、關節穩定后植入相應假體，抗生素骨水泥固定。本組均未行髕骨置換，僅行髕骨修整及去神經化。放置1根引流管，屈曲45°位縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術后處理 引流管于術后6h后改為負壓引流，24～48h拔除引流管，復查X線片無異常后，則讓患者早期扶助行器站立訓練，促進靜脈回流;術后常規應用低分子肝素鈣、主動鍛煉股四頭肌及小腿三頭肌及氣壓治療綜合預防下肢深靜脈血形成;膝關節表面冰敷，每2小時一次，每次20分，以減輕組織反應及關節腔內術后滲血;術后2～3d開始CPM鍛煉及股四頭肌訓練和膝關節的主動屈伸鍛煉，1周后進行行走訓練。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計軟件進行分析，數據以均數±標準差±s)表示，術前術后組間比較采用配對t檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。

2 結果

本組45例患者均獲隨訪，隨訪時間1～5年，平均1.8年。術后切口均Ⅰ期愈合，關節疼痛明顯緩解。無深部感染、下肢深靜脈血栓形成。X線片示無假體松動、下沉，關節無內、外翻畸形。其中5例于術后4～6周出現膝關節屈曲受限，小于90°，予以靜脈麻醉下行手法松解后，繼續CPM及主動屈伸訓練，屈曲活動改善至90°～100°。本組患者末次隨訪時膝屈曲攣縮角度:(1.2±0.2)°，HSS評分:(89.7±6.2)分，分別與術前數據比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

全膝關節置換是治療重度膝骨性關節炎的有效手段，已越來越為患者所接受。對于一般無明顯畸形的患者行全膝置換術，在手術技術上并不困難。但國內大量的患者為病史長、病變重者，膝關節已存在嚴重的畸形，White side等［2］發現，絕大多數重度膝骨性關節炎屈曲攣縮程度與內翻畸形程度有相關性，對這類患者行全膝關節置換術，技術要求較復雜。

全膝關節置換術對合并有屈曲畸形的患者治療時，糾正屈曲畸形，是關系到膝關節術后能否獲得良好功能的重要條件之一［3］。術后若仍有明顯的屈曲畸形將會影響行走。Lu等［4］認為對于高度膝關節屈曲攣縮畸形的患者，關節囊及韌帶的松解更顯重要，術中在股骨骨面切割完畢后，必須剝離粘連的后關節囊，利于矯正屈曲畸形。同時不能為了完全糾正屈曲畸形，而不適當地大量切除骨質［5］。

此外，術后康復過程不能只追求活動范圍和屈曲程度，更要注意伸膝鍛煉，可將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，到患者可以忍受疼痛的程度為止，進而防止術后屈曲畸形復發。

［1］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58:754-876.

［2］Whiteside LA，Mihalko WM.Surgical procedure for flexion contrac ture and recurvatum in total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2002，404:189-195.

［3］Peters CL.Soft-tissue balancing in primary total knee arthroplasty.InstrCourse Lect，2006，55(3):413-417.

［4］Hou-shan Lu，Christopher S.Mow Total knee arthro plasty in the presence of severe flexion contracture:A report of 37cases.J Arthroplast y，1999，14(7):775-780.

［5］Berend KR，Lombardi AV Jr，Adams JB.Total knee arthroplasty in patients with greater than 20degrees flexion contracture.Clin Orthop Relat Res，2006，452(1):83-87.

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