手術治療橈骨遠端不穩定骨折的臨床療效觀察

高志濤

橈骨遠端骨折系指發生于旋前方肌近側緣以遠部位的骨折，包括Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折，近年來隨著人口老齡化社會的日益嚴重，其發生率有逐年升高趨勢［1］。傳統保守治療往往導致畸形愈合、橈腕及橈尺關節骨關節炎、正中神經卡壓、頑固性腕關節痛等，因此，越來越多的學者對橈骨遠端不穩定骨折采用切開復位內固定手術治療已經答成共識［2，3］。對于橈骨遠端骨折向掌側移位者多采用掌側切口，而橈骨遠端骨折向背側移位者多采用背側切口，近年來筆者嘗試性探索采用掌側切口，復位固定橈骨遠端向背側移位的骨折類型取得了較好的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月至2010年1月我院手術治療橈骨遠端不穩定骨折20例，其中男8例(以青壯年為主)，女12例(以中老年居多);年齡最大84歲，最小18歲，平均年齡(55.4±18.5)歲。受傷至手術時間3～24 d，平均(11.2±6.5)d。合并冠心病3例，高血壓4例，慢支炎肺氣腫1例，大隱靜脈曲張1例，糖尿病2例。所有患者均為新鮮的，單側橈骨遠端閉合性骨折，其中左側11例，右側9例。依據AO/ASIF標準對本組病例進行分型［4］:A2型7例，A3型4例，B1型3例，B2型2例，B3型1例;C1型2例，C2型1例。

致傷原因:交通事故傷9例(45.00%)，高處跌下傷4例(20.00%)，摔傷4例(20.00%)，重物砸傷3例(15.00%)。損傷情況:橈骨短縮17例，短縮4～12 mm，平均(7.4±3.5)mm;關節面骨折移位、塌陷12例，程度3～10 mm，平均(6.8±2.1)mm;掌傾角-5°～25°，平均(-12.5 ±3.5)°;尺偏角 4°～0°，平均(2.5±0.5)°;骨塊移位伴橈腕、橈尺遠側關節半脫位9例，占45.00%。

1.2 手術方法 臂叢麻醉后，取橈掌側切口，切開皮膚、深筋膜，從掌長肌腱和正中神經之間直達橈骨，將正中神經和橈側腕屈肌、橈動脈一起牽向橈側，顯露旋前方肌。盡量靠近橈側離斷旋前方肌止點，顯露橈骨遠端。首先整復橈骨干骺端骨折，恢復掌傾角和尺偏角，保持關節面平整，用克氏針臨時固定，然后復位橈骨干骨折，用2枚克氏針斜向固定。復位后發現有明顯骨缺損，將“T”形純鈦鎖定接骨板置于橈骨遠端掌側近關節緣2～3 mm水平，先固定遠端鎖釘，再進一步利用鋼板弧度撬撥恢復掌傾角，固定近端鎖釘。若干骺端粉碎嚴重不能完全用螺釘固定時，復位后由于干骺端無法提供足夠強度的骨性支撐，為克服骨折復位的丟失，用自體髂骨塊支撐植骨，則保留克氏針，邊取針邊改用適當直徑的可吸收螺釘或可吸收棒固定。

1.3 術后處理及功能鍛煉 術后給予給常規預防性抗炎等處理，用石膏托固定患肢4周。術后3 d，行掌指和指間關節伸屈鍛煉，4周后開始指導下循序漸進地腕關節功能鍛煉。

2 結果

所有病例術后隨訪時間3～24個月，平均12.5個月。X線片顯示全部骨折均在6個月內骨性愈合，關節面光整無創痕。9例伴橈腕、橈尺遠側關節半脫位者全部復位，無一例橈骨軸向短縮及復位丟失;骨折愈合后測量掌傾角及尺偏角，除1例因術后制動不良外，其余基本恢復在正常范圍內。

功能恢復情況:術后關節活動度掌屈35°～85°，平均55°，背伸20°～85°，平均 55.5°，橈偏 10°～30°，平均 20.5°，尺偏 15°～35°，平均25.4°，前臂旋前 60°～90°，平均 80.5°，旋后50°～80°，平均75.5°。

根據改良Mcbride評分［5］就患者主訴疼痛及對生活的影響、功能、握力滿意程度;臨床檢查腕關節活動度、握力、外觀有無畸形;X線檢查關節面復位情況，橈骨短縮程度;掌傾角、尺偏角恢復情況，有無骨性關節炎的改變及并發癥進行綜合評價，治療結果分為優、良、可、差四級。本組患者優11例(55.00%)，良6例(30.00%)，可 2例(10.00%)，差 1例(5.00%)，總優良率85.00%。

3 討論

3.1 手術治療的適應證 橈骨遠端骨折是臨床上常見骨折，傳統的治療方法主要以手法復位夾板或石膏外固定為主，并且對大多數橈骨遠端的簡單骨折可以獲得較為滿意的臨床療效，但對于復雜的不穩定的橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關節內骨折，單純的手法復位夾板或石膏外固定很難獲得滿意療效，而造成關節面的臺階不能恢復，橈骨長度不能恢復，下尺橈關節分離，發生創傷性關節炎，頑固性腕關節疼痛及關節功能障礙等并發癥。因此對于不穩定的橈骨遠端骨折，即骨折原始移位存在掌傾角向背側傾斜超過15°橈骨縮短大于5 mm，關節內粉碎骨折，關節面移位大于2 mm，目前公認的觀點是應該積極地手術治療［2］。

3.2 掌側入路的優缺點 橈骨遠端特有的解剖結構，掌側皮質較背側厚，掌側骨面較平，而背側存在Lister結節，常影響鋼板的放置，掌側有旋前方肌將鋼板與肌腱隔開，鋼板與肌腱之間不產生直接摩擦而背側鋼板與肌腱直接接觸，故常生嚴重的拇長伸肌腱的磨損，甚至斷裂。有研究結果顯示橈骨遠端不穩定骨折采用掌側入路同時置接骨板，能順利恢復橈骨遠端解剖結構，其治療效果滿意［3］。因此對于不穩定的橈骨遠端骨折行切開復位內固定術，常采用掌側入路;但對于背側粉碎嚴重者，需采用背側入路。也有一部分骨折需掌側入路與背側入路聯合應用。故，在臨床上需靈活運用。

3.3 手術方式 本組病例采用前臂掌面橈側做切口，一般長約7.5 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。沿掌長肌和橈側屈肌之間分離。將橈側腕屈肌和拇長屈肌拉向橈側，掌長肌、正中神經和其他肌腱拉向尺側。沿橈骨止點處切開旋前方肌，切開并剝離骨膜，顯露骨折端，整復骨折端，橈骨遠端掌側解剖板固定。一般骨缺損嚴重的植骨。直視下檢查固定是否牢固，術中透視顯示骨折已復位，關節面平整，掌傾角、尺偏角及橈骨長度已恢復，充分止血，沖洗切口，修復旋前方肌，逐層縫合，牢固包扎。若術后骨折端不穩定的需行石膏托外固定3周。本人通過臨床觀察，一般軟組織愈合后(3周)開始行腕關節功能鍛煉，但手的功能活動可視具體情況而定，經隨訪術后功能恢復均很滿意。有學者認為術后骨折端穩定的，可早期開始功能鍛煉，有學者建議骨折端不穩定的，術后兩周就開始功能鍛煉［6，7］。本人持不同觀點，到目前為止對于橈骨遠端骨折術后功能鍛煉的最佳時機選擇尚沒有統一的觀點，因此，本人就腕關節功能鍛煉的時機仍保留自己的觀點。因，只要病例選擇恰當，掌側入路植入解剖板手術治療橈骨遠端不穩定骨折均能獲得滿意的療效。

［1］LutskY K，Boyer M I，Steffen J A，et al.Arthroscopic assessment of intraarticular distal radius fractures after open reduction and internal fixation from a volar approach.Hand.Surg Am，2008，33(4):476-484.

［2］Dennison D G.Open reduction and internal locked fixation of unstable distal uln a fractures with concomitant distal radius fracture.Hand.Surg.Am，2007，32(6):801-805.

［3］劉振武，顏繼英，楊朝暉，等.掌側入路鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折.華西醫學，2010，25(1):134-136.

［4］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社，2009:366-369.

［5］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準.北京:人民衛生出版社，2011:46-46.

［6］剛毅.橈骨遠端不穩定骨折手術內固定治療效果觀察.中國醫藥指南，2011，10(9):263-264.

［7］張雙喜，何相臣.掌側入路“T”形鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折.海南醫學，2011，22(17):75-77.