閉合性腸損傷的CT診斷

萬明軍 葉波

腸及腸系膜在腹腔具有相對的活動性，其損傷在腹部鈍性傷中均比較少見，發生率低于肝脾腎等臟器，在腹部鈍挫傷檢查中易被忽視，造成誤診或漏診;而腸及腸系膜損傷可引起腸道穿孔、腸系膜血管斷裂、并發致命性腹膜炎，如不及時診斷后果嚴重，甚至死亡［1］。這就需要更好了解腸損傷的CT表現，及時、準確診斷，為臨床及時制定治療方案提供依據。本文收集我院2007年5月至2012年3月間經手術證實的16例腸損傷的病例資料進行分析總結，結合相關文獻探討其CT表現，以提高對本病的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集自2007年5月至2012年3月間經我院手術證實的16例腸損傷病例，其中男10例，女6例，年齡為5～65歲，傷后檢查時間0.5 h～1 d，其中:車禍傷9例，墜落傷5例，擊傷3例。臨床表現輕重不同，主要表現為腹痛，腹脹和腹膜刺激征。

1.2 檢查方法 16例患者均行螺旋CT檢查。使用Philips MX 8000 2層 CT掃描機，120KV，170～200 mAs，螺距 1.0～1.5，層厚5～6.5 mm，512×512矩陣，掃描范圍從肝上緣至恥骨聯合。由于為急腹癥，所有病例均未作增強掃描，亦未作胃腸道檢查前必要的準備。

2 結果

2.1 腸破裂8例，其中:十二指腸、空腸破裂各2例，回腸破裂1例，結腸破裂3例，多腸管破裂1例，主要CT表現為腹腔內腸管外積氣，腹腔積液，腸系膜血腫，腸壁增厚。腸管外積氣多位于前腹壁下肝前緣、劍突下隱窩，也可位于肝門區、腸系膜間。腹腔積液，位于肝脾周圍、網膜內、結腸旁溝、肝腎隱窩、腹膜后及盆腔內。

2.2 腸壁內血腫5例，其中十二脂腸、空腸各2例子，回腸1例，主要CT表現為與腸管走行一致或相鄰的類圓柱形高密度影，相應腸管管腔不同程度受壓、變窄或消失。

2.3 腸壁水腫11例，其中單純腸壁水腫2例，9例合并腸管其他損傷，主要表現為腸管壁增厚，密度減低。

2.4 腸系膜血管斷裂5例，其中腸系膜上動脈2例，腸系膜下動脈2例，多血管斷裂1例，主要CT表現為腹腔內積血，部分為凝血塊，腸系膜血腫。

3 討論

急性閉合性腸及腸系膜損傷占腹部鈍性傷的5%［2］，而腸道破裂及腸系膜損傷診斷一旦確定，應立即進行手術［3］，腸破裂的早期診斷關系手術效果，所以早期及時準確診斷非常重要。螺旋CT檢查雖然不能直接反映腸管破裂部位及血管斷裂情況，但一些間接征像仍能較準確的反映腸管的損傷情況，相對于超聲及立位DR片來說仍是一種較好的檢查方法。

3.1 閉合性腸損傷的CT表現 ①氣腹:是診斷腸破裂的一種特異性較高的征像，多位于前腹壁下肝前緣、劍突下隱窩，也可位于破裂孔鄰近的肝門區、腸系膜間或腎前間隙內，呈弧形或小圓形，量可多可少，與破裂孔的大小及位置有關，用寬窗觀察效果較好。氣腹在排除氣胸、縱隔氣腫及膀胱破裂后，多可提示腸破裂，但腸破裂并不一定有氣腹存在，本組8例手術證實腸破裂患者CT檢查有1例未見氣腹，這可能與破裂口較小，外傷后腸痙攣、腸內容物或血塊堵塞有關［4］。②口服造影劑外溢:亦為診斷腸破裂的重要征像，但急診外傷患者，往往病情較重，不宜作相關檢查。③腹腔積液:是腸管損傷發生率最高的征象，本組16例腸損傷患者均有不同程度的腹腔積液，但確不是腸損傷的特有征象，腹腔實質性臟器破裂亦可引起腹腔積液，二者也可同時發生。如發現腹腔積液，應考慮到腸損傷的可能性，特別是排除實質性臟器破裂后。腹腔積液可位于肝脾外緣、結腸膀溝，也可位于網膜囊內、腹膜后、肝腎隱窩及盆腔內，根據量的多少，可位一個間隙或多個間隙。積液的CT值取決于出血量的多少，以及有否腸內容物的溢出及溢出多少，大多以液體形式存在，也可以凝血塊或血腫存在。④腸壁內血腫:多發生于小腸，結腸少見，本組5例均發生小腸。急性期表現為與腸管走行一致的類圓柱形高密度影［5］，邊界多較清晰，光滑，形態多不規則，相應段腸管不同程度受壓、管腔變窄，甚至不能顯示;隨著血腫吸收，可表現為邊緣呈環形高密度和中心有融冰樣高密度片狀影，CT表現較有特征性。但本病臨床相對少見，以往文獻報到較少，在實際診斷中易被忽視而漏診，熟悉CT表現，則可提高本病診斷的準確性，以避免漏診或延誤診斷而引起腸管進一步損傷。⑤腸壁水腫:表現為腸管壁增厚，多大于5 mm，密度減低，呈條形，可位于一側管壁，也可位于兩側。腸損傷患者術后證實大多合并腸壁水腫，但CT表現往往不太典型而忽視，這可能是因位急腹癥患者不能作常規檢查前必要的腸道準備，腸內容物較多，有時與腸壁分界不清。⑥腸系膜血腫及水腫:表現為腸袢結構消失、腸管變形增厚，腸系膜增厚糾集、形態不規則，網膜囊積液混濁，局限性密度增高。⑦腸系膜血管斷裂:CT平掃并不能直接顯示腸系膜血管斷裂，只能顯示血管斷裂引起的腹腔積血，而外傷性腹腔積血原因較多，診斷腸系膜血管斷裂DSA仍是金標準。

3.2 CT檢查在腸損傷中的價值 目前腸損傷的首選檢查方法仍是CT，CT不但能發現腸損傷所引起的腹腔積液、血腫及腸系膜及腸壁水腫，更能發現腸破裂特異性較高的征像:氣腹。常規X線立位片也可作為氣腹的檢查方法，但如果氣體較少，膈下脂肪墊較厚時，易出現假像延誤診斷治療。超聲對腸損傷引起的腹腔積液較敏感，對氣腹診斷價值不大，而腸損傷特異性較高的征像氣腹，腹腔積液并不是腸損傷的特有征像，腹腔內實質性臟器損傷均可引起腹腔積液。所示臨床懷疑腸損傷的患者，應首選CT檢查，以便早期發現與治療，防止漏診或誤診引起并發致命性腹膜炎甚至死亡等嚴重后果。

［1］Xeropotamos NS，Nousias VE，Ioannou HV，et aI.Mesenteric injury after blunt abdominal trauma.Eur JSurg，2001，167:106-169.

［2］周榮康主編.腹部CT診斷學.上海:上海醫科大學出版社，1994:288-297.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學.第 6版.北京:人民衛生出版，2007:421.

［4］李松年，唐光健.現代全身CT診斷學.第2版.北京:中國醫藥科技出版社，1999:1248-1249.

［5］鄭婷，郭召友，等.十二脂腸壁內血腫的CT診斷價值.臨床放射學雜志，2008，3:404-405.