食管癌賁門癌切除術大網膜包埋吻合口預防吻合口漏的術式研究

王江波 梁浩 程遠方 王相臣 陳晶

食管癌術后吻合口漏在食管癌術嚴重并發癥，吻合口漏后并發胸腔感染、多臟器功能衰竭，可導致患者死亡。我科從2009年6月至2011年12月，應用大網膜包埋式后的胃食管吻合技術，在防止術后出現吻合口漏方面取得明顯療效

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管癌賁門癌切除術180例患者，男112例，女68例。年齡48～75歲，平均63.3歲。其中食管中段癌46例，下段癌74例，賁門癌60例。食管胃主動脈弓上吻合66例，食管胃主動脈弓下吻合114例。隨機將180例患者分為兩組，其中大網膜包埋式患者組90例行大網膜包埋式的胃-食管吻合術，對照組90例行單純胃食管吻合術，所有病例均以手工縫合完成吻合。

1.2 手術方法 大網膜包埋式的胃-食管吻合術:探查病變后游離食管、切開膈肌游離胃，在做預想吻合口處胃大彎側靠預留部分大網膜，切除食管病變后，進行食管與胃吻合，先用食管斷端后壁肌層與胃底后壁漿肌層縫合三針，作胃漿肌層吻合口包埋，切斷食管，依次行食管-胃后壁及前壁全層間斷縫合;留置鼻十二指腸營養管后，用吻合口前胃壁漿肌層間與食管前壁肌層斷縫合3針，做到吻合口外“圍領式”全部包埋，然后應用預留的胃大網膜環形覆蓋整個吻合口，間斷縫合5～6針，使大網膜能盡快粘連包埋與吻合口上，達到雙重包埋吻合口效果。手術注意事項:縫合要點是:規范操作、縫合密度均勻、全部采用間斷縫合;預留大網膜位置及大小合適，過小無法完整包埋吻合口，過大可能增加胸胃癥狀;漿肌層及大網膜雙層包埋也能達到減少吻合口張力效果。

2 結果

大網膜包埋式患者組中90例患者2例術后食道吞泛影普胺上消化道攝片檢查示有異常盲端竇道，行鼻十二指腸繼續鼻飼營養支持治療一周后，再次復查經食道吞泛影普胺上消化道攝片檢查，提示異常竇道已消失，吻合口通過順利，無狹窄。普通術式組90例術后有3例早期不同程度的吻合口瘺，2例行充分引流、抗生素治療及營養支持治療后分別于術后21 d及42 d吻合口瘺愈合，1例并發胸腔感染后多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

胸內食管-胃吻合口漏是食管癌及賁門癌切除術后最嚴重的并發癥，為圍手術期死亡的原因之一［1］。其出現吻合口漏與吻合口局部的血供、張力、手術技巧及全身狀況等有關。減低吻合口漏的發生主要在于提高手術技巧和圍手術期的綜合治療［2］。

大網膜包埋式胃食管吻合法在食管癌及本門癌切除術中預防吻合口漏，主要從下列幾方面得到體現:①縫合方式:在做預想吻合口處胃大彎側靠預留部分大網膜，切除食管病變后，進行食管與胃吻合，先用食管斷端后壁肌層與胃底后壁漿肌層縫合三針，作胃漿肌層吻合口包埋，切斷食管，依次行食管-胃后壁及前壁全層間斷縫合;留置鼻十二指腸營養管后，用吻合口前胃壁漿肌層間與食管前壁肌層斷縫合3針，做到吻合口外“圍領式”全部包埋，然后應用預留的胃大網膜環形覆蓋整個吻合口，間斷縫合5-6針，使大網膜能盡快粘連包埋與吻合口上。形成漿肌層與大網膜雙層包埋。②在相同條件下，因為大網膜黏合粘連作用強，即使出現吻合口漏，應為外層大網膜存在而形成盲端后，能很快愈合。③要注意預留大網膜位置及大小合適，過小無法完整包埋吻合口，過大可能增加胸胃癥狀。

通過對大網膜包埋式食管胃吻合術的臨床觀察，并與傳統吻合法進行對比后，發現大網膜包埋式食管胃吻合術對減少患者的出現吻合口漏效果顯著，并且操作簡單易行，形成漿肌層與大網膜雙層包埋大大減少吻合口瘺發生率。

［1］邵令方，王其彰.新編食管外科學.河北科學技術出版社，2002:669-670.

［2］張希軍.食管癌切除術預防吻合口狹窄的術式研究.中國醫藥導報，2008-09-15.