低位直腸癌保肛術后局部癥狀復發的臨床診治分析

張建軍 王小平

低位直腸癌是指位于肛直腸環至腹膜返折平面的病變［1］，至今外科手術仍是其主要治療手段。近年來，隨著人們對低位直腸癌手術治療的要求已從以往單純追求根治轉向兼顧保全功能，以及弧形切割閉合器和吻合器在基層醫院的廣泛應用，保肛手術比例明顯增加［2］，但存活率仍無明顯提高，術后局部復發率較高，達4% ～40%［3］，這是直接導致患者死亡的主要因素。本研究回顧分析低位直腸癌保肛術后復發的治療方法及預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，其中男18例，女12例，年齡37～63歲。癌腫的病理組織類型:中-低分化腺癌13例，高分化腺癌3例，粘液腺癌6例，印戒細胞癌5例，乳頭狀腺瘤惡變2例，腺磷癌1例。病程DuKes分期:A期5例，B期18例，C期7例。腫塊部位:距肛門小于7 cm 22例，7～11 cm之間的8例。

1.2 手術方法 全部采用保肛手術。小于7 cm的22例中，8例行人工吻合，14例應用吻合器吻合;7～11 cm中，5例采用人工吻合，3例應用吻合器吻合。5例DuKesA期者做局部切除，17例未做規范的骼血管周圍及腸系膜下動脈根部的淋巴結清掃，并較早期8例未涉及“直腸系膜全切除(TME)”。術中游離腫瘤前應用5-Fu5例，術后術野使用蒸餾水沖洗者7例。術后行單純全身化療11例(2-6個療程)，化療后放療19例。

1.3 復發情況 復發時間為初次手術后4～26(中位時間11.5)個月。復發部位:分別為吻合口、吻合口周圍組織、盆腔臟器、淋巴結轉移、遠處轉移和腹部切口。全部患者入院后均常規行全腹部CT平掃加增強掃描或MRI檢查以擬定治療方案。根據患者全身情況對擬行再次手術者行新輔助放療或化療。

2 結果

全部患者中19例接受了新輔助治療，其中4例復發病灶不同程度降期，8例復發病灶明顯縮小。23例復發患者行再次切除手術，其中根治性切除14例，姑息性切除9例，其中12例達到了臨床根治，無手術死亡病例。7例未行切除手術者中單純造瘺者4例，單純放療或化療者3例，根治性切除術患者3年生存率為42.86%(6/14)。姑息性切除術患者3年存活率分別為22.22%(2/9)。單純造瘺和單純放化療者術后中位生存時間分別為11.7個月和8.5個月。

3 討論

直腸癌的手術治療失敗的主要原因是局部復發。其相關因素很多，有腫瘤本身的因素及治療因素。研究證明直腸癌術前的單次大劑量短期放療可提高患者的長期存活率，并且明顯降低術后的局部復發率，適用于Dukes B期和Dukes C期患者。本組病例中19例接受了新輔助治療，其中4例復發病灶不同程度降期，8例復發病灶明顯縮小。陳平等［4］研究顯示，直腸癌局部復發患者根治性切除術后3年生存率為42.3%，姑息性切除術后3年生存率為23.6%。本組患者根治性切除術后3年生存率為42.86%，姑息性切除術后3年生存率為22.22%，和已有報道基本相符。說明根治性切除者預后明顯優于姑息性切除患者。

對于低位直腸癌必須按照根治性原則進行保肛手術，否則易造成復發。對于保肛術后復發病例只要全身狀況及局部條件允許，應積極采取以手術治療為主，輔以放療、化療的綜合性治療，可延長患者的生存期及提高生活質量。對于無法再次根治性切除的患者，通過姑息性減瘤手術或造瘺術，也可以延長部分患者的生存期，并且生活質量也明顯改善，如疼痛減輕、梗阻解除等。

［1］雷文章，程中，趙高平.保留肛門的擴大根治術在低位直腸癌中的應用.局解手術學雜志，2004，13(4):225-227.

［2］季加孚.中低位直腸癌保肛手術.中國現代普通外科進展，2007，10(3):191-193.

［3］李世擁，于波.直腸癌術后復發的診斷及治療進展.中國實用外科雜志，2004，24(1):33-34.

［4］陳平，朱群山，趙偉，等.低位直腸癌保肛術后腫瘤復發的治療.中華胃腸外科雜志，2010，13(3):225-226.