MSCT增強檢查在胰腺癌術前評估中的應用

陳雷 楊國志 劉洋

胰腺癌是消化系統預后最差，惡性程度高的腫瘤。一般起病隱匿，早期無癥狀，臨床上確診時已是晚期，手術切除僅占15%，5年生存率僅5%［1］，手術切除仍是目前唯一可能治愈該病的手段，術前進行全面的評估、選擇合適的治療方案，顯得尤為重要。本文回顧性分析25例經手術病理證實的胰腺癌患者的MSCT增強檢查資料，以評價MSCT在胰腺癌術前評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年8月至2010年5月，收集25例我院經手術病理證實且MSCT增強檢查資料完整的胰腺癌病例，女8例，男17例，年齡32～85歲，平均56歲。2例無明顯不適癥狀，體檢發現;23例均有上腹部持續性隱痛不適，部分患者伴消瘦、鞏膜和皮膚黃疸等癥狀。

1.2 設備及檢查方法 采用GE公司Light-speed 16排螺旋CT機，工作站為GEADW4.2。對比劑使用300 mgI/ml歐乃派克，造影劑總量80 ml，注射速率3.0 ml/s。掃描范圍:上腹部，層厚3 mm;重建層厚1.25 mm;增強掃描，動脈期25s，胰腺實質期35～45 S，肝實質期65-75S，部分病例延時120 s。

1.3 后處理方式及觀察指標 2名高年資醫師，掃描結束后在 ADW4.2工作站進行容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、血管曲面重建(CPR)等重建并結合原始軸位圖像，對癌腫情況(4個方面):大小、密度、發生部位、增強特性、與鄰近血管關系、與鄰近器官關系、周圍淋巴結、肝臟、腹膜情況進行綜合分析、評估，指出胰腺癌腫不可切除或可切除。參照國內外標準［2］，胰腺癌可切除的標準為:(1)腫瘤局限于胰腺內，或直接侵犯膽總管、十二指腸、脾臟、胃等可一并切除;(2)沒有廣泛的淋巴結轉移;(3)沒有腫瘤的腹膜種植，或肝臟等其他遠處轉移;(4)沒有侵犯胰周大血管，如腹腔動脈(CA)，肝總動脈(HA)，腹主動脈(AO)，脾動脈(SA)，腸系膜上動脈(SMA)，肝外門靜脈(PV)，脾靜脈(SV)，腸系膜上靜脈(SMV)等;且動靜脈受侵的判斷標準為［3］:動脈被腫瘤包埋，或腫瘤包繞動脈大于管周一半，同時出現管壁浸潤或管腔狹窄，判斷經脈受侵犯;靜脈管腔閉塞，或①腫瘤包繞靜脈管壁大于一半;②管腔浸潤;③管腔狹窄，具備三者表現之一，判斷為靜脈受侵。

2 結果

2.1 胰腺癌MSCT表現 25例胰腺癌，其中17例胰頭癌，6例胰體癌，2例胰尾癌，直徑小于2 cm胰腺癌2例，直徑大于2 cm胰腺癌23例。2例小胰腺癌平掃呈等密度，胰腺外形基本正常，23例胰腺癌均見不規則形、類圓形腫塊，平掃呈等密度20例，腫塊較大，呈不均勻低密度3例;腫塊在動脈期及肝實質期邊界模糊，胰腺實質期增強明顯，邊界清晰，胰腺實質期顯示腫瘤優于動脈期和門脈期，門脈期顯示肝內轉移灶及腹腔淋巴結最好，動脈期和胰腺實質期顯示胰周血管最好。

2.2 癌腫周圍血管顯示情況 胰周主要動脈(如:AO、CA、SA、HA、SMA)在動脈期清晰顯示，胰周主要靜脈(如:SV、PV、SMV)在門脈期清晰顯示。通過ADW4.2工作站進行血管重建圖像并結合原始軸位圖像，15例SMA受侵，4例SA受侵，4例CA受侵，2例HA受侵，12例SMV受侵。4例SV受侵。

2.3 癌腫與周圍組織關系 胰頭癌容易侵犯十二指腸，造成腸管狹窄梗阻，胰腺體尾癌容易侵犯胃后壁、脾門等周圍結構，造成門脈高壓。MSCT可以清晰顯示為腫塊與受侵臟器關系。本組十二指腸受侵6例，胃后壁受侵3例，繼發門脈高壓，和脾臟不同程度增大3例。

2.4 肝臟及腹膜轉移情況 25例胰腺癌患者，肝內發現轉移灶7例，CT檢查術前發現6例，5例表現為肝內多發大小不等類圓形結節，動脈期輕度強化，門脈期及延遲期邊緣輕度強化，2例為類囊腫樣表現。術中肝內轉移發現1例。

2.5 淋巴結情況 以10 mm為淋巴結腫大的界限，CT檢查發現11例胰頭周圍淋巴結腫大，其中4例AO旁淋巴結腫大，6例CA，HA周圍淋巴結腫大。部分融合成團，鄰近血管被包繞。

2.6 手術結果 手術25例患者中，行根治性手術切除6例，術前判斷正確4例，術前誤判2例為不可切除，均為過度評價腫瘤對SMA的侵襲。行姑息性手術19例，誤判為可切除4例，其中1例為腹腔淋巴結轉移的漏診，1例肝內轉移灶未提示，2例低估對胰腺腫塊侵犯血管的情況。

3 討論

胰腺癌多為少血供腫瘤，胰腺實質期腫瘤和胰周靜脈顯示最佳，對于早期診斷與準確的術前分期有重要意義。目前MSCT多期增強掃描被認為是胰腺病變的最佳單項檢查手段，可獲得清晰的動脈期、胰腺實質期、肝實質期影像。可為術前評估腫瘤能否切除提供有價值的信息。

MSCT增強檢查是一種無創的影像學檢查方法，是胰腺疾病診斷的最理想方法之一;通過MSCT薄層全容積掃描及強大的后處理功能，清晰顯示病灶的細微結構，癌腫與周圍臟器、大血管之間的關系，肝臟情況及評判腹腔淋巴結有無轉移，對于臨床醫師選擇適合手術患者及手術方案的選擇，有具有前瞻性指導意義。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，Hao Y，Xu J，Thun M J.Cancer statistics，2009.CA Cancer J Clin，2009，59:225-149.

［2］Nino Murcia M，Tamm EP，Charnsangavej C，etal Multidetectorrow helicalCT and advanced postprocessing techniques for the evaluation of pancreatic neoplasms.Abdom Imaing，2003，28(3):366-377.

［3］李卉，周康榮，靳大勇，等.胰腺癌侵犯胰周動靜脈CT診斷標準的臨床價值.中華腫瘤學雜志，2007，29(2):147-150.