Branch Atheromatous Disease研究進展

莊 君， 唐春花綜述， 郭淮蓮審校

Branch Atheromatous Disease(BAD)由Caplan于1989年提出［1］，該病近年來在日本有較多的研究，而國內相關報道較少。本文將BAD的概念、臨床表現、診斷、治療、研究及研究進展做一綜述。

1 BAD的概念

深部穿支動脈領域腦梗死的機制有:(1)穿支動脈本身的脂質透明樣變性，即臨床上狹義的腔隙性腦梗死;(2)顱內、外主干動脈病變:由于發出穿支動脈的主干動脈狹窄或閉塞導致穿支動脈供血區低灌注;(3)心源性栓塞。此外，Caplan提出了另外一種病理學機制［1］:穿支動脈入口處發生動脈粥樣硬化所致的狹窄或者閉塞，不同于高血壓所致的脂質透明樣變性，該病國內目前尚無統一的中文名稱，本文暫將其稱為分支動脈粥樣硬化病(BAD)。

穿支動脈起始部閉塞的機制有:(1)發生在主干動脈的動脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支動脈入口部;(2)由主干動脈向穿支動脈延伸的結合部斑塊;(3)穿支動脈起始部發生的粥樣硬化斑塊。

BAD是指穿支動脈入口處發生動脈粥樣硬化性閉塞所造成的病變。由于閉塞發生在穿支動脈入口處，因此，與穿支動脈的高血壓性血管病變所造成的腔隙性腦梗死相比，BAD所形成的梗死灶更大，長徑常大于15mm，形成巨大腔隙(giant lacuna)［1］。

從理論上來講，顱內有6個可能產生 BAD的動脈［2，3］:(1)豆紋動脈(lenticulostriate artery，LSA)(大腦中動脈的分支);(2)脈絡膜前動脈(頸內動脈的分支);(3)Heubner返動脈(大腦前動脈的分支);(4)丘腦穿動脈(大腦后動脈分支);(5)丘腦膝狀體動脈(大腦后動脈的分支);(6)腦橋旁正中動脈(paramedian pontine artery，PPA)及短回旋支(基底動脈的分支)。目前，只有豆紋動脈和腦橋旁正中動脈的BAD因具有獨特的影像學征象，在臨床上能夠識別。

2 BAD型腦梗死的影像學特征

LSA的外側支是由大腦中動脈的M1或M2處分出，灌流區域較為恒定［4］，其灌流區域位于基底核、內囊、放射冠的外側，由下方向上呈扇狀擴展，其擴展的范圍在軸位頭部MRI影像上可達3個斷面(層厚5mm，層間距2mm)，其長徑大于15mm以上，在冠狀位上則呈縱長形類似逗號的巨大腔隙灶，該影像學特征是LSA供血區BAD影像學診斷的重要依據［5］。PPA是由腦橋腹側的基底動脈直接發出的，由于BAD是穿支起始部的閉塞，梗死灶常沿穿支動脈走行向遠端呈某種程度的延伸，在頭部MRI表現為梗死灶由腦橋深部延伸至腦橋腹側表面，該影像學特征是PPA供血區BAD影像學診斷的重要依據［5～7］。

3 BAD的臨床表現

3.1 危險因素 BAD與非BAD腦梗死在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等危險因素方面與非BAD組無顯著區別［8］。

3.2 發病率 BAD是引起皮質下梗死的重要機制之一［9］，發病率并不低，研究提示在亞洲人群中，LSA和PPA供血區急性腦梗死中BAD的發病率在40%左右，高于大動脈粥樣硬化組(30%)和腔隙性腦梗死組(30%)［10］。

3.3 臨床癥狀及體征 BAD型腦梗死在臨床上多表現為腔隙性綜合征的癥狀［11，12］。梅村等［13］將 LSA 供血區域的BAD定義為幕上BAD，PPA供血區域的BAD定義為幕下BAD。幕下BAD中 PPA供血區 BAD研究較多。Tagaki［12］報道22例BAD型腦橋梗死，全部病例均有不全偏癱及構音障礙，半數出現共濟失調，表現為共濟失調性輕偏癱(Ataxichemiparesis)。構音障礙-手笨拙綜合征(dysarthria-clumsy hand syndrome)亦可見。感覺障礙、意識障礙、眼球活動障礙等腦橋被蓋部的癥狀少見，即使有上述癥狀也多為一過性表現。幕上BAD中LSA供血區BAD主要表現為純運動性輕偏癱(pure motor hemiparess，PMH)，構音障礙較幕下BAD少見，少部分患者存在感覺障礙。BAD的臨床特點是急性期易出現病情進行性加重，尤其以運動障礙的加重更明顯［14］，高木誠等［11］對幕上、幕下BAD型51例，腔隙性腦梗死96例進行臨床癥狀觀察，BAD患者中有51%病情呈進行性加重，腔隙性腦梗死患者中有22%病情呈進行性加重，二者具有統計學差異。星野等［15］分析了2008年日本8個中心入組的共413例急性腦梗死患者，入院治療期間神經功能缺失癥狀進展(入院后NIHSS評分增加1分以上)者在LSA供血區BAD和非BAD患者中分別占30.1%和15.7%，在PPA供血區BAD和非BAD患者中分別占43.6%和9.4%，差異均具有顯著性意義。癥狀進行性加重的BAD患者復查頭部MRI，梗死灶面積會較前擴大［16］。梅村等［13］認為與病情進展相關的因素幕上BAD為高齡，幕下BAD為糖尿病。守屋里織等［17］的研究認為靠近內囊后肢病灶或基底節區靠下區域的病灶短期內病情容易進展。

BAD系穿支動脈入口部狹窄或閉塞所致的腦梗死，而非主干病變病變，因此生命預后良好，但功能預后相對不良，高木誠等報道70例穿支動脈腦型梗死，出院時功能良好者(Modified Rankin scale，mRS≤2)BAD組為72%，非 BAD組為90%［5］。守屋里織等［17］觀察 33 例 BAD，預后良好者(mRS≤2)16例，預后不良者(mRS≥3分)17例，尤其以高齡、急性期癥狀進展者預后不良。星野等［15］分析了413例LSA供血區及PPA供血區急性腦梗死患者，出院時狀況良好(mRS評分在0～1分)者在LSA供血區BAD和非BAD患者中分別占40.5%和60.0%，在PPA供血區BAD和非BAD患者中分別占36.1%和67.6%，差異均具有顯著性意義，提示BAD短期預后不良。梅村等［13］認為與預后相關的因素幕上BAD為年齡及入院時NIHSS評分，幕下BAD為年齡。守屋里織等［17］對33例LSA區域的BAD患者的DWI影像進行分析，結果發現軸位像上病灶垂直高度較長或基底節區位置靠下的病灶預后相對不良(出院時mRS≥3分)。LSA供血區及PPA供血區BAD患者主要臨床表現均為偏癱和構音障礙，考慮與LSA及PPA所支配的區域主要為錐體束走行的區域有關，BAD患者較普通腔隙性腦梗死臨床癥狀更重，主要表現為癱瘓程度較重，急性期易出現進行性加重、功能預后相對不良［11，18］，北川一夫［19］認為可能的機制包括穿支動脈入口處動脈粥樣硬化斑塊破裂、進展及血栓擴大等。此外，缺血引起的白質病變也是導致梗死灶進一步擴大的一個原因［18］。此外，少數BAD在臨床上可表現為TIA發作［20］。

4 BAD的診斷

目前的臨床技術尚不能直接觀察到穿支動脈入口處動脈粥樣硬化形成，臨床上可借助其所致梗死灶的影像學特征來診斷。目前僅有LSA及PPA供血區BAD因其獨特的影像學特征能夠進行臨床診斷。由于BAD是發生在穿支動脈入口處的病變，因此，要診斷BAD必須除外穿支動脈所屬載體動脈主干的病變及心源性栓塞。目前常用日本高木誠等提出的診斷標準［21］:(1)LSA供血區BAD:梗死灶在軸位頭部MRI影像上≥3個層面;無主干動脈(大腦中動脈或者頸內動脈)高度狹窄(50%以上)或閉塞;無心源性栓子來源。(2)PPA供血區BAD:梗死灶在軸位頭部MRI影像上表現為由腦橋深部延伸至腦橋腹側表面;無基底動脈高度狹窄(50%以上)或閉塞;無心源性栓子來源。隨著影像技術的不斷進步，有理由相信將來出現能清楚顯示穿支動脈入口處狹窄及閉塞情況的技術手段。

5 BAD的治療

關于BAD的治療方法，目前尚缺乏大規模的隨機對照臨床試驗證據［19］。疑診BAD的病例多按照動脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗死的治療原則進行治療［16］。有文獻報道BAD患者存在抗凝及纖溶系統活性亢進，因而一旦出現癥狀進行性加重多開始抗凝治療。目前BAD的治療多為抗血小板制劑(阿司匹林、氯吡咯雷等)與抗凝劑(Argatroban、華法令)并用［22］。另外，可給予抗動脈粥樣硬化、穩定斑塊、改善血管內皮功能治療，他汀、血管緊張素II受體拮抗劑等可抑制血管內炎癥反應、改善血管內皮功能。其次，保持呼吸、循環系統功能穩定，積極預防感染、發熱及應激性潰瘍等并發癥也非常關鍵。

6 BAD概念提出的臨床意義

Caplan于 1989年提出(branch atheromatous disease，BAD)概念，該概念提出后在日本等國家受到重視，研究提示BAD在亞洲國家并非少見病，在急性期，表現為進行性加重的運動障礙，急性期轉歸不良的風險較高。BAD無論是病理學機制、臨床特點、影像學特征、治療及預后方面均與非BAD腦梗死不同，是一種獨立于大動脈粥樣硬化及小動脈脂質樣透明變性以外的腦梗死病理學機制。研究BAD臨床特點有助于提高對該病的診斷水平，正確評估患者短期預后及病情進行性加重的風險，在急性期采取更積極的治療措施，為患者爭取更好的治療效果。

［1］Caplan LR.Intracranial branch atheromatous disease:A neglected，understudied，and underused concept［J］.Neurology，1989，39(9):1246-1250.

［2］Damasio HA.Computed Tomographic guide to the identification of cerebral vascular territories［J］.Arch Neurol，1983，40(3):138-142.

［3］Ghika JA，Bugousslavsky J，Regli F.Deep perforators from the carotid system.Templates of the vascular territories［J］.Arch Neurol，1990，47(10):1097-1100.

［4］Feekes JA，Hsu S，Chaloupka JC，et al.Tertiary microvascular territories define lacunar infarcts in the basal ganglia［J］.Ann Neurol，2005，58(1):18-30.

［5］足立智英，高木誠.Branch atheromatous disease［J］.日本臨床，2006，8:155-159.

［6］Vemmos KN，Spengos K，Tsivgoulis G，et al.Aetiopathogenesis and long-term outcome of isolated pontine infarcts［J］.J Neurol，2005，252(2):212-217.

［7］Saia V，Pantoni L.Progressive stroke in pontine infarction ［J］.Acta Neurol Scand，2009，120:213-215.

［8］Toyoda K，Saku Y，Ibayashi S，et al.Pontine infarction extending to basal surface［J］.Stroke，1994，25(11):2171-2178.

［9］Kim JS.Branch atheromatous disease:an important cause of small subcortical infarction in Asia［J］.Rinsho Shinkeigaku，2011，51(11):882.

［10］Kwan MW，Mak W，Cheung RT，Ho SL.Ischemic stroke related to intracranial branch atheromatous disease and comparison with large and small artery diseases［J］.Neurol Sci，2011，303(1 ～2):80-84.

［11］高木誠.Branch atheromatous disease［J］.神經內科，2008，69:542-549.

［12］Takagi M，Hoshino H，Takeuchi I，et al.The dysarthria-hemiparesis syndrome:A stroke syndrome of paramedian pontine infarctions caused by atheromatous branch occlusion of the basilar artery［J］.Can J Neurol Sci，1993，20(supple 4):S173.

［13］梅村敏隆，松井克至，新美芳樹ら.Branch atheromatous diseaseの進行と予後に関連する因子の臨床的検討［J］.脳卒中，2008，30:462-470.

［14］Steinke W，Ley SC.Lacunar stroke is the major cause of progressive motor deficits［J］.Stroke，2002，33(6):1510-1516.

［15］星野晴彥，高木誠，山本康正ら.Branch atheromatous diseaseにおける進行性脳梗死の頻度と急性期転帰［J］.脳卒中，2011，33(1):37-44.

［16］Terai S，Hori T，Miake S，et al.Mechanism in progressive lacunar infarction:A case report with MRI［J］.Arch Neurol，2005，57(2):255-258.

［17］守屋里織，立足智英，后藤淳.腦卒中的診斷.Branch atheromatous disease［J］.腦卒中，2006，28:504-509.

［18］Yamamoto Y，Ohara T，Hamanaka M.Characteristics of intracranial branch atheromatous disease and its association with progressive motor deficits［J］.Neurol Sci，2011，304(1 ～2):78-82.

［19］北川一夫.Branch atheromatous diseaseの病態と治療［J］.脳卒中，2009，31(6):550-553.

［20］Yamamoto Y，Ohara T，Nagakane Y，et al.The concept of branch atheromatous disease(BAD)and its clinical significance［J］.Rinsho Shinkeigaku，2010，50(11):914-917.

［21］Chen L.Branch atheromatous disease［J］.Progress in Japanese Medicine，2007，28(2):90-93.

［22］Takeda H，Takagi M，Yamamoto Y，et al.Branch atheromatous disease:How do we analyze its pathophysiology and treat to prevent the progression of neruological symptoms for good prognosis［J］.Rinsho Shinkeigaku，2010，50(11):921-924.