人工晶狀體植入術后遲發性葡萄膜炎

羅康生

白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術是目前治療白內障較為有效的手術。少數患者術后眼局部早期炎癥消退一段時間后突然復發,甚至表現為較嚴重的全葡萄膜炎反應,即稱為遲發性葡萄膜炎[1]。遲發性葡萄膜炎對患者術后視力威脅嚴重。為探討其發病機制、臨床表現,現將我院2007年1月至2010年12月治療的17例(17眼)白內障囊外摘除人工晶體植入術后并發遲發性葡萄膜炎的病例進行回顧分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:2007年1月至2010年12月我院共完成各類白內障囊外摘除人工晶體植入825例(878眼)。繼發遲發性葡萄膜炎17例(17眼),發生率為1.94% 。其中男7例(7眼),女10例(10眼);年齡40～83歲,平均62.6歲。合并糖尿病9例(9眼),類風濕病4例(4眼),高血壓病3例(3眼),單純性老年性白內障1例(1眼)。17例術前均無葡萄膜炎及過敏性眼病史。術前視力:光感～0.2。

1.2手術方法及術后處理:所有病例均采用小切口非超聲乳化白內障囊外摘除人工晶狀體植入術。手術順利,術中無后囊膜破裂等并發癥。術畢結膜下注射地塞米松針2.5mg,靜脈滴注抗生素及糖皮質激素3d。術后第1d開放滴妥布霉素地塞米松眼藥水及托吡卡胺眼藥水,3～4d出院。囑患者繼續滴眼藥水3～4周。

1.3術后恢復情況:本組患者術后第10d復查時眼部炎癥消失,角膜透明,前房閃輝陰性,瞳孔對光反應靈敏,人工晶狀體位居中,表面無色素沉著,裸眼視力0.5者 2例(2眼),0.6～1.0者14例(14眼),1.2者1例(1眼)。

2 遲發性葡萄膜炎

2.1發病時間及誘因:最早發生在術后12d,最晚發生在術后48d,多集中在術后15～30d。其中6例(6眼)出院后未遵醫囑過早停藥;3例(3眼)用藥方法不正確,對眼球過度施壓;2例(2眼)過度用眼,長時間看電視、電腦;其余6例(6眼)無明顯誘因。

2.2癥狀和體征:均有不同程度視力下降,輕者伴有畏光、流淚及異物感;重者伴眼痛,不能睜眼,眼瞼紅腫。眼部檢查見視力數指/眼前～0.3,睫狀充血(+～+++),角膜后KP(+～+++),房水閃輝(++～+++),瞳孔縮小,對光反射遲鈍或消失,虹膜后粘連,人工晶狀體表面有纖維素滲出膜;5眼前房內有絮狀滲出物,1眼瞳孔膜閉繼發性青光眼,2眼B超提示玻璃體混濁。

2.3治療:確診后立即給予復方托吡卡胺眼藥水滴眼,每5分鐘1次,共3～5次,盡快把瞳孔拉開;瞳孔不易散大者,加用阿托品眼用凝膠滴眼或結膜下注射強力散瞳劑直到瞳孔散大,進而繼續滴用散瞳劑維持散瞳;并滴妥布霉素地塞米松眼藥水及雙氯芬酸鈉眼藥水控制炎癥反應。前房有絮狀滲出物的患者同時靜脈滴地塞米松10 mg/d,共3d。1例瞳孔膜閉繼發性青光眼患者,立即給予結膜下注射地塞米松2.5mg及尿激酶1500 U,每日1次共3次,同時給予降眼壓、散瞳、熱敷及全身和眼局部皮質類固醇治療。

3 結果

經上述綜合治療,14眼炎癥在1～2周內控制,前房滲出物及人工晶狀體前膜吸收,房水閃輝消失;2眼玻璃體混濁者,局部及全身用藥一月后混濁基本消失,視力恢復至術后第10d時的水平;1例瞳孔膜閉繼發性青光眼患者,治療5d后機化膜部分吸收出現小裂口,眼壓下降,1月后機化膜完全吸收,視力部分恢復。隨訪6～24月,平均l6.4月。視力除1例外,均恢復至發生遲發性葡萄膜炎前的水平,且無一例復發留有后遺癥。

4 討論

人工晶狀體植入術后早期的前房炎性細胞反應和人工晶狀體前炎癥性滲出是由于手術創傷和異物刺激引起的,一般經藥物治療可在1周內逐漸減退或消失。而遲發性葡萄膜炎反應卻是在上述早期炎癥消退后突然復發的急性葡萄膜炎癥,以前房內和人工晶狀體表面大量纖維素性滲出為主。本組患者多發生在術后15～30d,即排除由手術刺激引起炎癥的可能。人工晶狀體植入術后遲發性葡萄膜炎的發生率各家報道不一。國內報道發生率多為1.65～3.10%[2-4]。本組發生率為1.94%。

遲發性葡萄膜炎的發病機制與術后早期炎癥反應不同,多數學者認為是一種由免疫復合物介導的變態反應。跟術后眼內殘留的少量晶狀體皮質緩慢釋放到房水中,形成可溶性抗原,與因手術機械破壞血-房水屏障而進入眼內的抗體相結合,形成可溶性抗原抗體復合物;此種復合物達到一定濃度,同時機體的免疫功能紊亂即可誘發急性葡萄膜炎癥有關,而不是由晶狀體皮質抗原引起的直接免疫學反應。遲發性葡萄膜炎的發生與個體因素關系密切,多發生在伴有全身疾病如糖尿病、高血壓、風濕病等患者,本組病例合并全身疾病者占總發病例數的94%,這表明全身疾病者有自身免疫功能障礙、血管通透性增加時發生率偏高。6例過早停用激素類眼藥水,充分說明術后激素用量不足是引發本病的主要原因。另外3例用藥方法不正確,對眼球過度施壓,2例過度用眼,眼疲勞,說明術后短期內無論術眼局部還是全身狀況均處于抵抗力低下的免疫敏感期,此時的眼部負擔和體力上的勞累都可以成為該病的相關誘發因素[3]。

本病對糖皮質激素治療敏感,只要診斷、處理及時,一般預后較好。激素的治療原則是:早期、足量、病情控制后不可馬上停藥,需緩慢減量。白內障患者多為高齡老年人,且常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等全身并發癥,故激素應以局部用藥為主,采用頻繁點眼或結膜下注射。對于難控制、較重的病例,采用局部治療配合糖皮質激素全身短期沖擊療法。對纖維素滲出較多已形成瞳孔前膜者,應結膜下注射尿激酶及地塞米松,促使纖維膜消散。因尿激酶能直接激活纖溶酶原轉變為纖溶酶,加速纖維蛋白、酶蛋白、血紅蛋白的分解,溶解滲出物。本組所有病例均在局部散瞳、熱敷及激素等積極治療下控制了病情,保證了視力的良好恢復。

遲發性葡萄膜炎是人工晶狀體植入術后的一種嚴重并發癥,對患者術后視力威脅嚴重。臨床工作中避免其發生尤為重要,參考有關文獻及本人經驗,筆者認為應做到以下幾點來預防本病的發生:(1)術前積極控制全身性疾病。(2)術中盡量避免刺激和損傷虹膜,保持前房的穩定性,盡可能徹底抽吸凈晶狀體皮質,減少皮質抗原的殘留,手術盡量作到快、穩、輕,避免粗暴及反復進人前房。(3)術后局部激素不可過早停藥,逐漸減量,持續最好3～4周以上。(4)出院時告知患者正確的滴眼藥方法,滴藥時不能對眼球施壓。(5)術后3個月內注意休息,避免過渡勞累和過度用眼,避免外傷。(6)強調術后定期復珍的重要性。

[1] 石瑩琳,張亞平.人工晶狀體術后遲發性葡萄膜炎的治療觀察[J].眼外傷職業眼病雜志,2008,30(11):881-882.

[2] 王保旭,朱仙芝.人工晶狀植入術后遲發性葡萄膜炎的治療[J].眼外傷職業眼病雜志,2005,27(10):766-767.

[3] 沈念慈,王誠忠.人工晶狀體術后遲發性葡萄膜炎分析[J].眼外傷職業眼病雜志,2000,22(2):132-133.

[4] 李玉,梁鳳康.人工晶狀體術后遲發性葡萄膜炎[J].眼外傷職業眼病雜志,2005,27(10):764-765.

[5] 李越紅,郭曉萍.人工晶體術后遲發性葡萄膜炎及影響因素[J].中國實用眼科雜志,2004,22(4):296-297.