通用型脊柱內固定治療腰椎滑脫癥

劉華彥 唐運鵬 胡朝暉

廣西壯族自治區柳州市人民醫院骨科，廣西柳州 545006

腰椎滑脫癥是脊柱外科的常見疾病和多發病，經常導致腰腿痛，腰痛是腰椎滑脫最常見的臨床表現，可伴有根性疼，甚至馬尾神經損傷以及相應的臨床癥狀[1]。本病因為腰椎椎體間骨性連接不正常而導致上位椎體于下位椎體表面部分或整個的滑移。真性滑脫是指因雙側椎弓崩裂而導致受傷椎向前滑移，而假性滑脫是指沒有峽部崩裂，但椎間盤退行性或關節突骨關節病會導致關節突骨間關系改變失穩而引發的滑脫。對此病的治療目的主要是在于將患者的癥狀解除，及脊柱也獲得長期的穩定，治療的基本原則是對腰部癥狀持續或反復發作保守治療沒有效果的患者而采取手術治療，手術治療的目的是將受壓降低和植骨融合。隨著科學技術的突飛猛進，大量學者均建議在減壓充分的基礎上，再進行復位內固定，使患者可以早期進行活動，同時提高植骨融合效果[2]。筆者采用通用型脊柱內固定系統（GSS）加植骨椎間融合術式（plsterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療67例腰椎滑脫癥患者，獲得滿意效果，現總結分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2010年11月在筆者所在醫院住院的腰椎滑脫癥患者67例，男41例，女26例，年齡33～76歲，平均（48.6±2.7）歲，病程6個月～10年，平均（3.5±1.2）年，全部患者癥狀體征及影像學檢查支持腰椎滑脫癥的診斷，并均有不同程度的腰痛，一側或雙下肢放射性麻木、疼痛、間歇性跛行等。經脊柱X線正側位、雙斜位及動力位X線片、CT證實L3滑脫5例，L4滑脫26例，L5滑脫36例；峽部裂真性滑脫33例，假性滑脫34例。滑脫程度按Meyerding 分級：Ⅰ度28例，Ⅱ度32例，Ⅲ度7例。

1.2 方法

本組手術步驟與涂強等[3]的步驟相符， 均持續硬膜外麻醉成功后，患者取俯臥位腰背部后正中切口（以病變節段為中心），沿著棘突的兩側將腰背筋膜切開，椎板后骨膜下剝離并牽開椎旁肌，通過C臂機透視機定位，并將滑脫節段的上、下椎板充分暴露，兩邊的小關節突，在滑脫椎及下位椎體的雙側椎弓根上置入定位針，然后通過C臂X線機透視觀察定位的針角度、深度，在定位良好的情況下，在滑脫椎處置入提拉釘，在相鄰的下一椎將普通的椎弓根螺釘置入。然后行椎管、神經根管減壓，為了使神經根得到徹底的減壓，要將神經根管擴大。最好能將滑脫椎體與下位椎體問的椎間盤髓核組織摘除，用圈刀刮除相鄰椎體的上、下軟骨板，保留終板，為了做好椎間植骨的充分準備，最好用骨鑿將終板鑿成粗糙面。C臂X線機透視定位滑脫椎體及下位椎體椎弓根，取“人”字縫為椎弓根進入位置植入GSS椎弓根螺釘，滑脫椎植入拉力螺釘，C臂X線機透視確認椎弓根螺釘位置及長度合適，縱行安裝好2根椎棒，均勻撐開恢復椎間高度后復位并用螺帽旋緊固定，再次用圈刀及髓核鉗清理兩椎體上下終板的軟骨，形成良好的植骨床，將所咬除的顆粒狀椎板骨質嚴密填塞椎間隙植骨，保持椎管平整，徹底沖洗切口，逐層縫合切口，常規放置負壓引流管。

1.3 術后處理

所有患者手術后均按照常規連續使用抗生素5～7 d，并放置引流管，拔管時間為24～48 h。術后第3天可以坐起做下肢直腿抬高運動，主動翻身、抬頭，擴胸、上肢肌力鍛煉。拆線時間一般為10～12 d，拆線后帶支具或腰圍下床活動，28 d內帶腰圍或支具保護性行走活動。

1.4 療效判斷

臨床療效：按照日本矯形外科協會（JOA）[4]的評定標準進行療效評定，即（術后評分-術前評分）/（15-術前評分）]×100%；計算自覺癥狀（0～9分）、體征（0～6分）改善率（RIS），優即RIS＞75%、良即50%～74%、可即25%～49%、差即0～24%。優良率=（優+良）/總例數×100%。

術后植骨融合率：融合：植骨與橫突之間有明顯的連續骨小梁，伸屈側位的椎體活動＜4°；可能融合：椎體間之間的連續骨小梁不清楚，伸屈側位的椎體活動仍是＜4°；未融合：植骨與橫突之間沒有連續骨小梁，融合區有間隙而伸屈側位椎體活動度≥4°。融合率=（融合+可能融合）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

用SPSSl3.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

67例患者均獲得隨訪8～36個月，平均（11.5±1.2）個月，臨床療效：優41例，占61.19%，良21例，占31.34%，可5例，占7.46%，優良率為92.45%。植骨融合率：融合45例，占67.16%，可能融合19例，占28.36%，未融合3例，占4.48%，融合率為95.92%（64/67）。所有患者無內固定物松動及滑脫改變、無斷釘和斷棒，椎間高度恢復良好，腰椎序列恢復良好。

3 討論

腰椎滑脫使椎管骨性矢狀徑減少，且腰椎三柱穩定性減弱是因為椎間退行性與椎弓不連續所致，脊椎的每一個方向的力學負荷均發生改變，因為重力和椎間不穩定所導致漸進性代償性骨與軟組織增生，進一步引發椎管和神經根通道發生狹窄。手術治療該疾病的關鍵是解除神經壓迫、重建及維持脊柱的序列和穩定性[5]。馬尾和神經根受壓是腰椎滑脫產生癥狀的根本原因，所以將受壓的馬尾和神經根做充分的減壓是解除癥狀的關鍵。最佳的手術治療方案應具有綜合性，即應該包含有椎管及神經根管的減壓、滑脫椎體的復位、內固定穩固和滑脫椎體與鄰近椎體的融合[6]。腰椎滑脫癥有嚴格的手術適應證[7]，不少的學者專家認為腰椎滑脫癥的手術指征應注意以下幾點：（1）沒有達到Ⅱ度的腰椎滑脫，若采取保守治療后，腰腿痛等癥狀沒有任何改善；（2）超過Ⅲ度的腰椎滑脫，伴或不伴有臨床癥狀；（3）呈進行性發展的腰椎滑脫；（4）有馬尾神經受壓的癥狀或伴有下肢間歇性跛行或下肢根性放射痛。

GSS是最近研制出來的后路通用型椎弓根內固定系統之一，該術式比前路或前后路聯合術式的技術要求相對較低，且具有縮短手術時間，輕微創傷，出血量不多，并發癥發生率低等優點[8]，比較適合于基層醫院開展。GSS系統的螺釘是圓柱形的，其表面的螺紋是由上到下及外徑一致的，螺紋的深度是由釘尖到頸部慢慢變淺，其釘尖部是最深的，比具有相同直徑的圓柱形及椎形螺釘的螺紋深度更深，其較強的錨固作用就是因為GSS螺釘的這種結構所起的作用。這一效果由李書鋼等[9]研究結果得以證實，并且表面GSS螺釘不僅具有較強的椎弓根錨固作用，且對翻修的作用也很明顯，比當前較先進的椎弓根釘具有更強的抗拔出力。GSS所具有的優勢：（1）可將向前滑脫的椎體向后提拉，將狹窄椎間隙恢復到適合的寬度，對復位很有幫助；（2）可將腰椎生理性前凸重建；（3）具有牢固的三維內固定；（4）放置簡易，容易操作。可見，GSS系統不但克服了過去后路技術復位的缺陷，也使后路主動復位滑脫變成可能，既可將椎體復位，又可以提供節段穩定性，明顯提高了融合率。

本研究臨床療效：優41例，良21例，可5例，優良率為92.45%（62/67）；植骨融合率：融合45例，可能融合19例，未融合3例，融合率為95.92%（64/67）。所有患者無內固定物松動及滑脫改變、無斷釘和斷棒，椎間高度恢復良好，腰椎序列恢復良好。GSS聯合PLIF治療腰椎滑脫癥是一種操作簡單、并發癥少、復位滿意、固定力強、植骨融合率高的治療方法。

[1] 謝振宇，白龍，于志勇.微創治療與傳統術式治療腰椎滑脫癥的對照研究[J].實用醫學雜志，2011，27（12）：2175-2176.

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[9] 李書綱，邱貴興，翁習生，等.通用型脊柱內固定系統椎弓要螺釘翻修作用的生物力學研究[J].中華骨科雜志，2002，22（11）：648.