強化臨床思維培養 進一步提高中醫眼科教學質量

張殷建

隨著我國醫療保障建設的不斷發展，社會對中醫眼科的需求逐漸增多，對中醫眼科醫師的要求也越來越高。我院自2010年起被指定為住院醫師培訓基地，眼科作為必須輪轉的科室，負責指導本科生和碩博士研究生分別完成2周和4周的輪轉學習。在教學過程中我們認識到，進一步強化臨床思維培養是促進中醫眼科教學質量提高的一個重要方面。本文就有關的背景及教學設想進行了闡述。

1 中醫眼科學課程面臨的又一個挑戰

眼科并不是一個獨立的專科，許多全身疾病，如糖尿病、高血壓、腎病、頭顱疾病等均會涉及到眼部病變，有時需要眼科的幫助才能完整診斷和治療。鑒于眼科的重要性，上海市在2009年底發布的“住院醫師規范化培養方案”中將眼科列為必須輪轉科室。中醫眼科作為眼科的一個分支，在許多眼病的治療上有自己的優勢，但中醫眼科人才的培養并不簡單，早在2002年上海市就將中醫眼科設立為緊缺專科。2010年我院被指定為住院醫師培訓基地，我教研室負責對進入基地的本科生、研究生及住院醫師進行中醫眼科的規范化培訓，這對我們的教學工作提出了更高的要求。我們認為，學生在掌握中醫眼科學課本知識的同時，更應該學會中醫眼科臨證的辨證思維方式，這樣才能在今后的臨床中將理論知識融會貫通于臨床實際，做到知常達變，繼承發揚，同時能認識到目前中醫眼科存在的問題，對中醫眼科現代化有些自己的思考。為了達到這一目的，中醫眼科學和其他課程一樣，需要尋找一種“整體改革，學生為本，突破傳統，提高能力”的全新教學模式，以適應本科生、研究生及住院醫生的規范化培養，這不僅是我們教研室，也是中醫眼科學所面臨的又一個挑戰。

2 醫學教學的特殊性

建構主義認為，學習和教學不是知識由外到內的簡單轉移和傳遞，而是學習者主動地建構自己知識的過程。建構主義教學的理論彌補了傳統教學的弊端。在醫學教學過程中，其知識的特點是概念復雜、實例間具有差別的不良結構狀態。這就需要采用高級學習，就是要求學生把握概念的復雜聯系，并廣泛而靈活地運用到具體情境中，從而獲得知識。

在醫學教育領域，基于問題式學習（problembased learning，PBL）的教學方法已經收到較好成效。學習者首先接觸到的是一類病癥或生理反應，他們需要理解、分析這種現象，分析其原因，提出治療方案，而這可以通過學習小組的合作來實現。圍繞著問題的解決，通過分析思考、查閱資料、討論交流等活動，學習者可以建構起與此有關的知識和技能。

1995年斯皮羅等人根據對高級學習的基本認識提出了“隨機通達教學”〔1〕，即對同一內容的學習要在不同時間多次進行，每次的情境都是經過改組的，而且目的不同，分別著眼于問題的不同側面。這種教學避免了抽象地論述概念，而是把概念具體到一定的實例中，并與具體情境聯系起來。

香港大學醫學院的教學理念值得借鑒，即倡導批判性自我認識與深度理解他人的教學理念，注重培養學生的領導能力與提倡民主進步。要求學生能夠客觀評價個人能力與個人局限性，從而在今后的臨床醫學中，以推進中醫藥現代化和科學化為宗旨，從多角度分析臨床情況，考慮到患者、患者家屬、以及共事醫師的想法，為患者治療作出合適的決定。

3 中醫眼科學課程教學中擬采取的舉措

3.1 突出中醫藥診治常見眼病與優勢病種的示范作用

增強學生對中醫眼科學的感性認識，樹立辨證與辨病相結合的臨證思維方式，在有限的教學時段內，根據疾病譜的改變，重點突出現代常見眼病和中醫優勢病種的講授。例如中醫治療眼底病是現代眼科臨床一大亮點，在進一步細化眼底病講課內容的同時，強調傳統的五輪學說與內眼微觀辨證相結合，將眼部望診與現代眼科檢測新技術相結合，從而激發學生的繼承、創新意識。

3.2 強化案例教學，將多媒體手段引入中醫眼科教學之中

學生在眼科的實習、見習時間有限，而進入住院醫師規范化培養的學生中有些并未選修過中醫眼科學。在進入臨床前，傳統中醫眼科教學大多通過板書、圖譜和老師在課堂上的講授。強化案例教學不但適合臨床教學，更有利于課堂教學。可以采用數碼相機、數碼攝像機、網絡等手段，及時記錄下常見病、典型病例和優勢病種治療前后的影像資料，配上病史摘要制作成一個個病案，加入到教學中，可以提高教學效果。

3.3 推行基于問題式的學習方法

在教學上采用啟發式、推理式、檢索式、案例引導式等多種教學手段，推行基于問題式的學習方法，注重培養學生分析問題、解決問題的能力以及終身學習的能力，從而提升學生掌握本學科的理論知識和臨床實際診治的能力。

3.4 改革教學考核

進一步加強題庫建設，積累中醫眼科案例程序庫資料，逐步將以往偏重于知識點記憶的考查轉為以案例綜合分析、趨向判斷能力考查為主，降低基礎理論考試所占比例。在不同題型中體現案例的臨床思維。將學生分析實際問題的能力作為課程考核的重點。

3.5 傳承中醫眼科特色，融入“師承”學習法

在實習及住院醫師輪轉期間，可采用門診、病房、名中醫工作室三段式培養。讓學生直接參與接診病人，通過采集四診資料，書寫規范的門診病案和住院病歷，培養學生的臨診思路；通過讓學生直接參與眼科常規檢查器械及基本治療的操作，掌握中醫眼科常規的檢查和外治技能；通過名中醫工作室跟師抄方，融會傳統中醫“師承”學習法之精髓，這將有助于在新的層次上提高中醫眼科教學質量。

3.6 自編教材，以適應中醫眼科教學發展

編寫與課堂教材相呼應的實戰性臨床教材，內容精簡、重點突出。教材從臨床案例著手，通過引導式提出問題展開，按照中醫眼科辨障法分為外障、內障二大部分。外障以中醫病名分節；內障因古代眼科檢查所限“無癥可辨”，需廣泛運用現代眼科檢查診斷，故以西醫病名分節。參照中醫眼科學知識體系的自身特點，圍繞重點病證設計案例，凸顯中醫特色優勢并與現代眼科臨床相結合。包含名醫病案、現代研究等內容，旨在培養學生知常達變、繼承創新意識。基于教學大綱，強化本課程知識點的掌握，和當今住院醫師規范化培養要求密切結合。

3.7 Mini-CEX運用于中醫眼科臨床教學的設想

迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），是目前國外醫學院臨床實踐考核的常用演練性工具。包括了觀察和評價學生的知識、技能、態度和主治醫生的適時反饋。評估項目有臨床接診、體格檢查、人文醫學、臨床判斷、醫療指導、組織/效果、綜合能力等7個部分。Mini-CEX的特點是與臨床日常工作同步進行，不增加額外負擔。值得提出的是考評不僅注重學生臨床實踐能力，還包括了醫患溝通、職業精神等人文層面的能力考評。

教研室設想將Mini-CEX運用于中醫眼科臨床教學，設計具有中醫眼科特色的評估量表，培訓專科帶教老師，統一考核流程，形成適合實習醫生、住院醫師在中醫眼科輪轉的一種科學、可行、便捷的考核方案。

3.8 開展各類臨床講座，面向全科

現代臨床對于眼病的研究，在微觀上已不斷深入到了細胞和分子水平，在宏觀上則著眼于防盲治盲、眼病流行病學、眼保健、眼病預防等工作。運用循證醫學理念，對患者的生理精神狀況、治療效果、視覺功能和社會能力進行實證綜合觀察與分析，這與中醫眼科學的發展相一致并可相互為用。中醫眼科“五輪學說”起源于《內經》，其關鍵在于這一學說將眼與臟腑聯系了起來，也就是局部與全身相聯系來解釋眼的生理病理，其特色在于強調整體觀與辨證論治。

鼓勵教師、學生參與各類講座，開展研討。引導學生開展無領導小組討論，進行頭腦風暴，以利于拓寬思維，完善學科建設和課程體系。這對于建立全球性多學科、多文化交流平臺也具有積極意義。

人體獲得的外界信息有90%以上是通過眼的視覺所感知，視覺質量和視覺功能的保護和改善是提高生存質量的主要因素之一。中醫眼科學展示的是祖國醫學的大智慧，在當今的信息社會，中醫眼科具有很大的發展空間。中醫眼科學來自臨床，其生命力在于臨床療效，因此，加強臨床思維的培養，有利于促進中醫眼科教學質量的提高。

[1]陳 琦，張建偉.建構主義學習觀要義評析[J].華東師范大學學報：教育科學版，1998，（1）：61-68.