醫院介入導管室存在的問題及其應對策略

辜小芳，王玉玲

(中國人民解放軍總醫院，北京 100853)

目前，介入治療已逐漸成為臨床診治相關疾病的有效方法之一，尤其對急性血管疾病，如急性心肌梗死、腦梗死、蛛網膜下腔出血、主動脈夾層的早期診斷及治療，介入診療起到了其他治療方法不可替代的作用。介入導管室是醫院對患者實施心臟以及其他器官介入檢查、診斷、治療并擔負搶救工作的重要場所。由于介入導管室工作涉及面廣，人員流動量大，同時患者病情復雜多變，任何疏忽大意都可能造成嚴重后果。因此，如何做好導管室的感染管理工作，切斷造成術后感染與交叉感染的各個環節，是應該重視的問題。

1 目前存在的問題

1.1 搶救設施不完善

導管室未配設必要的搶救設施，如心臟除顫儀、氣管插管設備、負壓吸引器和必備的搶救藥品，而是依賴所檢查科室自帶上述設備和藥品。在診療過程中，如果患者發生病情變化，急需搶救而科室準備不足時，有可能延誤搶救時機。

1.2 醫囑和護理記錄不完整

介入導管檢查、治療、急救時，護士常執行醫生口頭醫囑，對患者治療和搶救過程中用藥的劑量、時間、數量以及護理措施缺乏必要的記載，且導管室護士與病區護士之間缺乏文字和口頭的護理交接，因而對患者的病情變化、用藥后的反應和護理觀察缺乏連貫性。

1.3 缺乏有效的護理技術管理

導管室護士為護士編制，但護理管理者對導管室護士缺乏有效的職業道德教育、規章制度執行的檢查，缺乏專業能力和新技術、新業務的培訓，對護理質量缺乏有效的監控和管理，導致護士對患者潛在不安全因素缺乏預見性和防范能力，可能因此帶來護理的不安全結果。此外，護士缺乏整體護理的觀念。手術作為一種應激原，常可導致患者產生較強的生理與心理應激反應[1]，而導管室護士只是機械地配合介入檢查及治療任務，對患者疾病的治療、護理現狀、心理狀態和需求缺乏全面了解，忽略了對患者的整體護理。

1.4 護理人員不足、精神壓力大

導管室擔負著全院介入檢查、診斷、治療和搶救工作，工作量大，時間無固定性。長期的超負荷工作，使護士身心疲憊，易產生厭煩心理，極易將負面情緒帶入工作中，造成工作時注意力不集中，可能導致操作失誤或錯誤而產生不安全隱患。導管室護士經常是在應急情況下完成急診心腦血管的介入診療工作，需無條件地全身心投入，還要適應各種不同的介入手術以及介入醫生的各種習慣。持續的緊張和刺激，會導致產生精神壓力，出現情緒不穩定、心煩意亂。

1.5 護理意外和風險的增加

醫療行為是具有超過各種服務的高科技行為的組合活動，具有高風險性[2]。由于社會的進步，患者維權意識的日益增強，對醫護工作的要求越來越高。加之介入治療患者的日趨高齡化，對某些常規操作耐受性低，增加了發生意外的可能性，因此護理不安全的風險也增大。

1.6 濫用射線

醫生在X射線透照下對某項疾病進行臨床診斷、檢查或治療，而這類操作需要在診視床邊長時間進行，致使工作人員受到較大劑量[3]射線損害，因此應盡量少用。手術操作者不能過分追求完美的影像圖像而隨意重復使用射線，但實際上有些手術操作者，特別是施行神經和心臟介入手術的臨床專科醫生，對放射防護知識了解不多，常為收集清晰、有代表性的圖像，多次多角度投照，導致大量使用射線，對手術操作者和患者都有損害。使用射線應以手術需要為依據，盡量避免濫用。放射技師應對手術醫生，特別對射線了解不深的臨床醫生作詳細說明，指導其合理使用射線。

1.7 通風設施不良

通風不良是介入導管室普遍存在的問題。介入導管室因安放大型貴重機器，既要防水、防塵，又要防止射線外泄，室內往往密不透風。X線對空氣的電離會產生許多有毒的物質，如臭氧、氮氧化物等，這些物質都會對人體產生毒害作用。足夠大的空間和良好的通風設施(包括自然通風或機械通風)，有助于將室內空氣中有害物質的濃度降低。另外在導管室環境中，揮發性消毒劑如甲醛、戊二醛等，用于導管室器械、物品、空氣及地面的消毒，長期接觸這些化學物質，對人體皮膚、呼吸道、神經以及消化系統有不良影響。尤其是甲醛，對人體有刺激、致敏作用，常使人出現流淚和呼吸道刺激癥狀，還可出現食欲不振、頭痛、心悸、失眠等。因此設計導管室時，除考慮機房的防水、防塵和防射線外，還要考慮通風問題，做到兩者兼顧。

1.8 感染因素

導管室護士在工作中，會不可避免地接觸患者的血液、體液、分泌物等，隨時有被刀片劃破、針頭刺傷等危險。尤其針刺傷，是醫院最常見的職業危險因素，80%的醫院感染與針刺傷有關[4]。因此，護士感染機會相對增多，特別是經血液傳播的一些感染性疾病，如各型肝炎和艾滋病等。

1.9 抗生素及化學治療藥物的毒性危害

醫護人員掌握的相關防護知識甚少，對危險因素和防護問題的正確理解率只有50%，而防護知識58% 來自書本，38%來自經驗，只有4%來自于社會宣教[4]。有人報道[5－6]，在操作中因接觸青霉素致過敏性休克、猝死，抗生素還可致慢性皮膚過敏。大量研究證實，化學治療藥物對操作人員可能產生潛在的職業危害。護士日常頻繁接觸會因蓄積作用而產生遠期影響，不但引起白細胞減少，孕期護士自然流產增多，而且有致癌、致畸、致突變的危險。鄭大梅[7]調查發現，在護士配制化學治療藥物的周圍空氣中，能夠檢測出抗癌物質的原形，護士的尿液中也能檢驗出致突變物質甚至藥物原形，且持續5 d以上才消失。毛秀英等報道[8]，在抗腫瘤藥物配制過程中，可出現肉眼看不見的逸出，形成含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧，通過皮膚接觸、呼吸道吸入和經口吞食等途徑而影響護士，具有致癌、致畸和臟器損害等潛在危險。腫瘤介入手術中，都需要化學治療藥物進行腫瘤區域的動脈灌注。多數抗腫瘤藥物在殺傷或抑制癌細胞時，對機體正常組織器官的損害尤為嚴重，如阿霉素、環磷酰胺、絲裂霉素、鉑類，可引起中、重度骨髓抑制，主要表現為白細胞下降;對皮膚的毒性反應表現為脫發;環磷酰胺、長春新堿等藥物均可引起原發性卵巢功能衰竭和閉經等。

2 對策

2.1 增強法律意識，完善設施

我國《醫療事故處理條例》的實施，加強了社會對醫療機構的監督，因此護士應增強法律意識，做到知法、懂法、守法、護法。醫院應組織護士學習《醫療事故處理條例》《醫院護理工作管理制度》《護理差錯標準及處理方法》《安全管理制度》等法律法規，牢固樹立安全第一思想，在護理過程中嚴格按程序操作，避免安全隱患。而導管室則應配備常規的搶救設備及藥品，急救物品時刻處于完好的備用狀態，做到固定放置、標簽明顯、定人保管、定期檢查維修，藥品應配備齊全，定期檢查有效期，及時補充數量，以保證搶救工作順利進行。

2.2 完善治療記錄

由于發生醫療糾紛，要求訴訟舉證責任倒置，因此，作為病案資料的介入手術護理記錄，是重要的原始憑據，具有法律效力。在介入導管室實施治療、搶救時，醫生為爭取時間作口頭醫囑，護士應復述一遍醫生確認無誤后才可執行。治療過程應準確記錄治療、搶救的時間，用藥劑量、方法、療效，特別是搶救中觀察患者的生命體征記錄尤為重要，搶救結束后要提醒醫生及時補記醫囑，嚴格按《醫療事故處理條例》第八條規定，即在搶救結束后6 h內據實補記，對各個步驟應認真的執行和記載并加以注明。這是處理醫療糾紛時可以提供的可靠依據。

2.3 提高護理技能

介入導管室護理業務水平的高低，直接影響到介入手術配合質量和搶救成敗。由于手術技術不斷向更細微、更復雜方向發展，對介入導管室護士提出了更高的理論和技術要求。因此，護士應學習新理論、新技術，了解相關學科發展動態，及時補充和更新知識。對于新技術操作及新設備儀器的使用，應選派精通業務、操作熟練的護士主講、示范，以老帶新，嚴格把關，提高護士的理論水平和操作技能。

2.4 提供舒適、整體的介入手術護理

介入導管室護士不應局限于介入手術配合護理，而應將舒適、整體的介入護理貫穿在治療的全過程。術前導管室護士應訪視患者，介紹導管室環境、人員構成和介入手術的過程，并全面了解患者的病情、心理狀態，耐心細致回答患者提出的問題，努力消除患者術前恐懼、焦慮的心理。在患者入導管室前30 min，應調節好室內的溫濕度，由訪視護士熱情迎接并將患者平穩送至手術床上，一切操作應做到穩、準、輕，避免因噪聲給患者帶來不良刺激。手術過程中盡量多安撫患者，必要時可握住患者的手以減輕其孤獨、恐懼、不適感，以保證手術的順利進行。手術完成后，導管室護士應護送患者返回病區，向病區護士介紹患者術中的治療、護理和病情變化，以保證護理的延續性。

2.5 合理調配人力資源，減輕負荷

為保證手術順利完成，應保證導管室人員編制配齊。在工作安排上應將不同職稱和業務水平的護士合理搭配，發揮各級人員的職能。并以現代護理理論、系統論和馬斯洛的層次論和彈性原理為依據[1]，對護理工作實行彈性排班，既避免手術多時人員不足，又保證工作人員休息，一定程度上可緩解導管室工作人員精神的壓力。而護理人員自身應注意養成良好的操作姿勢，注意節約體力和能量;要運用心理調節來預防和消除心理疲勞，正確認識工作的特殊性;在不斷提高文化素質和專業技術水平的同時，加強自身修養，克服個性弱點，增強心理承受能力。

2.6 加強質量監控，做好危害防護

醫院要堅持對護理人員進行規章制度與職業道德教育，強調護理行為的嚴肅性、必要性，增強責任感。結合醫院工作實際，建立健全規范操作和監控體系，完善護理工作流程，加大對各環節的監控，加強對護理不安全因素和差錯、事故的管理，對潛在的不安全因素進行重點分析，做到防微杜漸。同時做好與各手術檢查科室的聯系，堅持以“人”為本服務于患者，注意信息反饋，不斷強化自身服務意識，提高服務技能。同時，對X射線危害的防護，要充分利用導管室的專門防護措施，及時穿好防護衣，盡量減少射線的照射，最好定期脫離放射線。對有害氣體的防護，要加強導管室內空氣的流通，定時開窗通風排除有害氣體，保持空氣新鮮;使用化學消毒劑的濃度要準確，操作時應戴口罩，防止吸入;熏蒸消毒箱要密閉完好，室內應安裝操作裝置。對感染因素危害的防護，做到嚴格消毒隔離。室內定期空氣消毒，認真查閱患者資料，對乙型肝炎病毒表面抗原陽性或其他傳染病要加強預防，避免直接接觸患者的血液及分泌物，最好使用一次性物品，使用過的器械物品進行終末嚴格消毒處理。導管室護士應定期體格檢查，注意血細胞變化，預防性注射甲肝、乙肝疫苗，增強抗體免疫力。

2.7 應用抗癌藥物時正確操作

配置藥液時，護士應穿隔離衣，配戴外科手術用手套、帽子以及通透性低的外套，袖口和領口應扎緊，有條件的可配戴防護眼罩，避免操作中與藥物直接接觸。如果眼睛不慎與藥物接觸，應立刻用生理鹽水反復沖洗15 min，然后以2.6%的硫代硫酸鈉局部清洗。如手套污染、破損或撕裂，應立即更換;如被術中使用過的銳器刺傷，應立即擠出針刺血液，并用碘酒或肥皂、清水沖洗傷口10 min，黏膜則以清水沖洗，同時馬上進行相應處理。護士應熟練掌握藥品配置技術，盡量縮短與藥品接觸的時間。在使用粉劑時，采用密閉操作;開啟存瓶或安瓶時，不能將開口朝面部方向，不能將有藥液的注射器中的氣泡直接排到空氣中，而應通過無菌海綿狀墊或紗布排除，以減少氣溶膠的形成;用過的藥瓶不能隨便丟棄，應集中在專用的醫用廢物處理箱內，以便統一處理;配制藥液時，最好將一種藥液安全注入患者血管內后再配置另一種藥物。對化學治療藥物污染的桌面、物品要先用棉簽將藥液吸去，再用酒精擦洗。用過的注射器針頭、刀片等銳器，應立即放入有標簽的銳器盒內集中統一處理，防止針刺傷的發生。

在醫療市場競爭日趨激烈的情況下，高質量、安全的醫療和護理服務是患者選擇就醫的最重要標準[9]。因此，護理工作的每一個環節都應嚴格進行質量監控，把護理存在的問題控制在最低限度。應堅持科學管理，有效運用現代質量管理方法，使護理安全管理制度化、標準化、規范化，切實為患者提供安全、方便、放心、滿意的全程優質服務。

[1]甘 英.手術室護理管理的新進展[J].實用護理雜志，2003，19(2):56.

[2]肖復興，陳安銀.處理醫療事故的難點及對策[J].中國醫院管理，2000，20(7):5.

[3]侯金鵬，鄧大平，朱建國，等.介入放射學工作者劑量水平與評價[J].中國輻射衛生，1997，6(4):216－217.

[5]黃愛珍，林 燕.臨床護士接觸青霉素引起過敏性休克一例[J].廣西醫學雜志，2001，23(10):1 290.

[6]黃 琳，雷佩琪.護士配制青霉素后猝死一例[J].中華護理雜志，1997，32(2):690.

[7]鄭大梅.醫務人員接觸抗腫瘤藥物時的自我防護[J].實用護理雜志，1992，8(6):21 － 22.

[8]毛秀英，郭 娜，于荔梅，等.我國部分醫院護土化療防護現狀的調查[J].中華護理雜志，2002，37(11):809.

[4]劉 鈺，周 利.北京市8所醫院急診護士自我防護的調查[J].中華醫院感染學雜志，2001，11(3):200.

[9]閻成美，翁廬英.護理不安全因素分析與管理對策[J].中華護理雜志，2003，38(7):549.