基層醫療機構基本藥物可獲得性存在的實際問題與對策

劉 軍 ，鄧偉生 ，謝敬東

(1.遼寧省沈陽市第一人民醫院，遼寧 沈陽 110023; 2.黑龍江中醫藥大學藥學院，黑龍江 哈爾濱150040;3.沈陽醫學院，遼寧 沈陽 110034)

為準確了解國家基本藥物在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構中的使用狀況，筆者對2009年至2011年間國內關于基層醫療機構基本藥物可獲得性的實證研究成果進行了分析和歸納，并針對存在的問題提出相應的對策和建議，以期為確保基本藥物制度的順利實施和穩妥推進提供參考。

1 研究論文基本情況

通過查閱中國知網、維普網等學術期刊網，筆者檢索到2009年至2011年間國內關于基層醫療機構基本藥物可獲得性實證研究方面(包括內容相關的)的論文共18篇。這些論文研究涉及的區域，既有北京、上海、廣州等國際大都市，又有成都、西安、武漢、南寧等省會城市，還有中山、新鄉等地市級城市。為真實掌握國家基本藥物在基層醫療機構中的可獲得性現狀，來自于醫療衛生機構、醫藥類大學、醫療衛生行政主管部門、衛生經濟學會等機構的人員相互間都有一定的合作;同時，多種研究方法、多個研究角度也被運用，有的通過統計藥品的采購、銷售信息數據，有的直接對相關人員進行訪談、發放問卷調研，有的直接對醫生處方進行分析，有的通過遴選一定數量的目錄品種，再分析這些基本藥物的具體使用狀況。

2 基層醫療機構基本藥物可獲得性存在的問題

2.1 基本藥物使用率偏低

大量調研結果顯示，目前國內大部分基層醫療機構基本藥物的可獲得性還很低。司延斌等[1]對北京地區多家社區醫院調研發現，國家基本藥物目錄品種所占采購品種的比例，化學藥平均為49.91%，中成藥平均為23.16%。方維軍等[2]研究發現，上海松江區社區衛生服務中心使用基本藥物品種為總藥物品種的37%，基本藥物的金額只占用藥總金額的18%。李鋒[3]調查發現，在廣州社區衛生服務中心的基本藥物可獲得性比較低。張新平等[4]發現社區衛生服務機構基本藥物可獲得性很低。劉高伍等[5]對武漢市6家基層醫療機構進行現場處方抽樣調研，結果顯示基本藥物的使用率非常低，為1.16% ～33.45%。宗文紅等[6]所調查的上海社區衛生服務中心，國家基本藥物目錄中的藥品可獲得性約為30%。馬會穎等[7]發現，遼寧省多地鄉鎮衛生院基本藥物使用僅占藥品消耗總額的38%。

2.2 部分基本藥物缺失嚴重

司延斌等[1]在選定的3家樣本醫療機構中調查發現，3家醫院基本藥物品種數均維持在200多個品種。曾雁冰等[8]通過調研發現，在農村醫療機構中有一些急救藥品和特殊疾病的藥品，由于平時用量小且突發性強、存貨的風險性大而出現缺失。周磊等[9]調查發現，廣西某市4家樣本鄉鎮衛生院從配送商中采購到的臨床基本藥物平均只有183個品種，基本藥物配送率僅為40.0%。劉高伍等[5]對武漢市6家基層醫療機構進行調研的結果顯示，6家被調查機構的58種常見基本藥物儲存率不高，為31.03%～62.07%。宗文紅等[6]調查發現，必備或急救藥品，如苯海索(安坦)、洛貝林、多巴胺、氨茶堿片及呋麻滴鼻液等在上海社區衛生服務中心有缺貨或斷庫現象。

2.3 部分基本藥物有違遴選原則

基本藥物遴選應堅持防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重的原則。但司延斌等[1]調研發現，基本藥物目錄中有很多低效高毒、臨床很少用的藥物品種，如格列本脲(優降糖)、慶大霉素等。劉曉慧[10]通過調查也發現，一些高毒、高成本、低使用率的藥物品種被納入《基本藥物目錄》(以下簡稱《目錄》)，如高毒的鏈霉素、高生產成本的慶大霉素是與安全性、低廉性原則相抵觸的。

2.4 藥品種類不能滿足臨床需求

梁永華等[11]調查發現，《目錄》中的307種藥物有部分不符合南方地區的病種，且與居民用藥習慣的差異較大，其中的許多藥物不是居民原來認同的藥，而居民認同的藥物又不在《目錄》內。陳麒駿等[12]調研發現，基本藥物目錄品種不能滿足基層用藥需求，目錄遴選未與基本醫療服務掛鉤。劉曉慧[10]調查發現無資格收治結核病患者的社區衛生服服務中心，其基本藥物目錄中卻明確標明包含異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等結核類疾病專用藥物。宗文紅等[6]的研究結果顯示，現有藥物目錄不能真正滿足上海居民的實際醫療衛生需要。

2.5 基本藥物目錄與醫保目錄銜接性差

梁永華等[11]通過對南寧市基層醫療機構的調查發現，基本藥物目錄所圈定的藥品種類與區、市兩級醫保所圈定的醫保基本藥物范圍有較大的差異。南寧市城鎮居民醫療保險門診大病(慢性病)用藥手冊規定，治療15種大病(慢性病)可用516種藥品，而其中只有141種被納入國家基本藥物目錄，僅占總數的27%。周磊等[9]通過調研發現，實施國家基本藥物制度后，由于目錄品種有限、缺藥，一些病情稍重和復雜的患者只能轉市內上級醫院治療，不僅增加了患者的醫藥費支出，而且新農合住院報銷比例也大大降低。宗文紅等[6]認為，現行的醫保政策對基本藥物目錄的支持力度不足。

3 對策與建議

3.1 提升基本藥物的使用率

由于醫師在掌握疾病、藥品信息上的優勢，對藥品的選擇具有決定權。因此，要提升基本藥物的使用率，需規范醫師的處方行為。如何引導、促使醫師開具處方時優先考慮基本藥物，除了從監督管理上加強對醫師處方行為的考核、評估外，還應通過一定的措施(完善補償機制、提高醫師工資待遇水平、增收藥事服務費等)對醫師合理使用基本藥物進行激勵，以調動他們開具基本藥物的積極性。此外，醫療衛生、醫藥主管部門還應加強宣傳、培訓以提高醫師對基本藥物的認知度，讓他們從心理上接受、認可基本藥物，消除使用基本藥物的心理障礙。

3.2 采取措施確保基本藥物的供應

基本藥物的生產流通環節是保證其可獲得性的關鍵環節。為保證供應，國家應加快生產、流通、價格管理、報銷等環節相關配套政策的實施，對生產、供應不足的基本藥物，采取措施確保其生產和供應;對因利潤低而生產、供應不足的基本藥物，運用價格杠桿機制促進其生產;對于用量小、生產銷售成本高的急救用基本藥物，可采取政府補貼或稅收減免等政策保障其生產。

3.3 《目錄》的遴選應更具科學性、實用性

《目錄》制訂的合理性、實用性，是國家基本藥物制度順利推行的前提。從以上文獻報道對各地的調研結果來看，當前國家發布的《目錄》存在一定的問題。一是收錄的部分藥品有悖于遴選原則;二是目錄內部分藥品的實用性不強;三是目錄品種不足，很難滿足臨床需要。為使國家基本藥物制度確實成為減輕群眾基本用藥負擔的一項國家制度，確保群眾能真正從此項制度的實施中受益，在現階段，國家必須進一步做好基本藥物的遴選工作，確立更為科學的遴選原則，在充分考慮公眾的實際用藥需求和基層醫療機構主要職能的前提下，嚴格遵照這些原則開展基本藥物的遴選工作，進一步優化當前的國家基本藥物目錄。此外，由于各地區的差異性，國家還應允許各地區根據自身的經濟情況和疾病流行情況對目錄進行適當調整，以使制訂的目錄更符合當地的醫療衛生需求。

3.4 《目錄》應與醫保政策應緊密銜接

在國家基本藥物目錄與國家醫療保險政策的銜接問題上，除了繼續執行“基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物”這一政策之外，還應根據一些特殊情況，增加國家基本藥物目錄的品種，特別是一些慢性病、大病治療藥物的種類，使基本藥物目錄品種在治療這些疾病時能與醫保目錄基本保持一致，這樣，基本藥物才能真正發揮“基本保障、降低醫療費用”的作用。

[1]司延斌，趙志剛.國家基本藥物在北京地區3家基層醫療機構應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11(8):700－702.

[2]方維軍，吳婷婷，郭梅燕.上海市松江區醫療機構基本藥物應用調研及評價[J].中國藥房，2010，21(20):1 910 －1 912.

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