臨床藥師在崗培養模式的探索和實踐

倪江洪，宋小駿

(中國人民解放軍南京軍區總醫院藥品科，江蘇 南京 210002)

目前醫科大學、醫學院的臨床藥學課程設置和培養模式不能完全適應臨床需要，也難以承擔臨床藥學的工作任務[1]。從2005年開始，國家衛生部先后在全國各地建立了“臨床藥師培訓基地”，為醫療機構培養在臨床第一線工作的臨床藥師，但培訓期僅為1年，學習的知識有限，且每期招收的學員數量和開設的專業遠遠滿足不了各家醫院的需求。據估計，今后幾年我國需要約10萬名臨床藥師[2]。在職在崗培養可以彌補臨床藥師實踐不足的缺憾，又是繼續教育和技能提高的有效途徑。根據我院近5年培養臨床藥師的實踐和探索，筆者現就臨床藥師在崗培養模式的實踐進行交流和探討。

1 臨床藥師準入的基本條件

臨床藥師準入采取自愿報名、擇優錄取的原則，要求的基本硬件是需在醫院工作2年以上、具有本科以上藥學專業學歷的藥師。因為通過2年在藥學部門不同崗位輪轉，才能對藥學部門及醫院工作流程、環境、人員、藥品概況等有比較全面的了解。軟件的要求則是需具備良好的職業道德、熱愛臨床藥學工作、專業理論知識扎實、善于溝通、樂于奉獻以及善于發現和解決問題的能力等。由于臨床藥學專業畢業的藥師人數較少，且不完全具備基本條件，因此選擇應不局限于臨床藥學專業畢業生。但無論是臨床藥學專業畢業還是在臨床藥師培訓基地受過訓，都必須接受持續的理論和技能培訓。

2 理論知識的培訓

2．1 在崗繼續教育

臨床藥學作為一門融合醫學與藥學的綜合性交叉學科，熟練掌握藥學與醫學的專業知識是最基本的要求[3]。我院通過各種方式，補充醫學基礎知識和提升藥學理論:邀請醫學專家授課，如定期請臨床科室主任和高級職稱專家為藥師們講課，內容以疾病的臨床表現、診斷要點、治療原則等醫學知識和臨床用藥經驗為主;開設臨床醫學基礎課程，如特邀院校臨床藥學教授進行授課，系統學習內、外科理論及輔助診斷技術，彌補臨床藥師醫學知識不足的缺陷;參加院外培訓，分期分批選派藥師參加各種臨床藥學學習班和學術會，之后上交學習小結，并將學習到的重點、經驗在科內進行授課，可使未有機會去學習的藥師也得到提高。

2．2 加強自學

由于臨床藥師分配在不同的臨床科室，各醫學專業不完全相同，要求對所在科室相關專業知識有更深的研究，因此自學能力的培養顯得尤為重要。我院采取以下措施，促進臨床藥師加強自學:在科內授課，堅持安排科內藥師輪流講課的已有模式，將查房中遇到的典型案例結合相關用藥進行講課，不但提高了其醫藥學理論水平，也促進了臨床藥學工作;介紹和討論典型藥歷，臨床藥學室定期召開例會，由每個臨床藥師簡要匯報工作和介紹典型藥歷，并進行提問和討論，對每一個臨床藥師都是一次學習過程;考試檢驗，全年有4次考試，要求臨床藥師每年應當掌握4種疾病和相關疾病用藥40種，包括疾病的病因、臨床癥狀、診斷及診斷要點，熟悉藥物治療原則，熟背相關用藥的藥品說明書。

3 操作技能的培訓

3．1 查房的技能

問診:患者疾病情況、用藥史及用藥后的反應，對診斷結果有著很大影響，但若問診不當，不但得不到真實信息，還可能發生矛盾。因此對問診前應該做哪些準備，如何自我介紹，怎樣提問，可問哪些內容，對不同對象提問應注意的問題，怎樣掌握問診進度，問診的禮節等進行了規范。通過問診掌握藥物療效、不良反應等第一手資料。安排臨床藥師參與臨床專家的門診工作，親身體驗后將對患者問診的全過程有了更深刻的了解。

指導患者用藥:查房前應當預習病歷以了解患者情況;根據給藥方案告知患者用藥中應當注意的問題;交談中要使用確定性語言，避免患者對藥師的不信任，但也不要不懂裝懂;尊重患者，對患者提出的問題都應認真回答;對存在的問題不過早下結論，也不隨意否定醫生的做法。

與醫師溝通:臨床藥師參加醫學查房，除了在查房中學習醫師醫學知識和用藥經驗，更重要的是參與患者的藥物治療。當醫師在選擇用藥時可在適當時機提出建議，發現不合理用藥時可直接與醫師溝通，患者用藥出現不良反應時可及時掌握。臨床藥師是醫療團隊中的一員，但要真正融入必須掌握一定的技能。我院以授課及說教形式對臨床藥師進行規范化培訓:首先應具備扎實的藥學理論知識和藥品供應情況，在醫師選擇用藥時能提供足夠的信息，充分發揮臨床藥師長處，獲得醫師信任;努力學習醫學知識，虛心向醫師請教用藥經驗，尋找切入點參與用藥治療;發現用藥不合理時采取請教和建議方式，在患者面前維護醫師的信譽。

3．2 藥學監護相關技能

藥歷書寫:藥歷是臨床實踐過程中的重要文書，除了記錄患者一般情況，主要記錄患者用藥情況，而不應該仿照醫生病例每天記錄病情。病情與診斷應簡略描述，而用藥一定要有治療原則、方案和用藥分析，為什么要用該藥，用法用量是否合理，存在那些不合理地方，用藥期間有沒有發生不良反應，有否向醫生提出合理化建議等。通過藥歷的書寫，進而熟悉該病種的診療常規和治療方案[4]。

審查醫囑:判斷用藥是否合理應掌握的技能，如適應證選擇是否正確，要求必須掌握疾病的診斷及查找循證醫學依據;用法用量是否合適，應嚴格按照說明書規定，注射劑還需關注溶劑的選擇和配制正確與否，護士正確操作與否也不能忽視;發生不良反應如何判斷，要求先排除疾病所致，還要注意藥物疊加反應及其他原因，如生活方式的影響等。

干預不合理用藥:對于臨床存在的不合理用藥，應先與醫師進行溝通，如有障礙時可以發揮臨床藥師團隊作用，或與臨床科主任進行溝通，必要時還可結合行政干預，促進合理用藥;除了審方發現問題醫囑外，還可采取多種方法查找存在問題，如對用量排名前幾位或藥占比上升異常的藥品進行監測;為了讓醫師信服，溝通前應將錯誤醫囑進行摘錄，并附上藥品說明書及相關文件或資料，大多數情況下醫師均會愉快接受。

監測藥品不良反應:以往藥師填寫的不良反應表時沒有與患者交流，有些是通過退藥單或醫務人員口頭敘述，因此信息不可靠或不準確。現在藥學查房時藥師直接與患者面對面，提取的信息全面可靠，而且通過對如何收集藥品不良反應、怎樣填寫不良反應報告表，以及正確評價和上報藥品不良反應進行了培訓和指導，臨床藥師填寫的不良反應表信息可靠、完整。

4 思維模式的培訓

4．1 培養從臨床角度選藥的思考方式

藥學的傳統思維往往脫離臨床，單純從藥物的角度考慮問題，而患者是一個獨立的疾病體，藥物治療除了要考慮患者的生理和病理狀況外，還需顧及伴隨的其他疾病情況，即如何實施個體化治療。臨床藥師的思維要從藥物可以治療哪些疾病轉向該患者的疾病應該選擇哪種藥物。只有逐漸培養臨床藥物治療的思維模式，才能與醫師有良好的溝通，以及參與治療方案的制訂。要求臨床藥師在制訂藥物治療計劃時，首先要考慮該疾病的治療原則和患者個體狀況，然后才考慮選擇那一種藥物，即實現學習重點從藥物到使用藥物的轉換;分析藥品不良反應時也要考慮疾病及患者自身情況的影響。當然，臨床藥師最重要的是熟練掌握藥學專業知識，這才是自身立足的首要條件。

4．2 培養運用循證藥學理念分析問題

循證藥學是指追求證據、遵循證據的理念與臨床藥學相結合，并全面應用于現代藥物治療實踐過程中，以達到合理用藥目的的綜合應用學科[5]。臨床藥師在遇到用藥問題時，一定要先對提出的問題進行分析，并查找可靠證據如藥品說明書、疾病治療指南、國家相關法規和政策等進行判斷。在審方、醫囑點評、不合理用藥干預等的實踐中，也應始終貫穿著循證藥學理念。

5 結語

我院臨床藥師在崗培養模式經過多年的探索和實踐已經見到了成效，臨床藥師開展的臨床藥學工作也取得了一些成果。通過醫學查房與醫師建立了良好的關系，有用藥問題也會相互探討，參與藥物治療方案的制訂。由于藥學查房藥師與患者面對面交流，讓患者感到藥師真正關心用藥安全，從而與患者有了良好溝通。指導患者安全用藥的能力提高了，患者樂意與臨床藥師交談和請教用藥知識。對不合理用藥干預也起到了良好的效果，錯誤用藥醫囑的發生率得到有效遏制。臨床藥師通過實踐積累了許多經驗，也進一步規范了臨床藥學工作，同時授課能力和科研能力也得到了提升。

[1]汪燕燕，許杜娟，夏 泉，等．臨床藥師培養模式的探討[J]．中國醫院藥學雜志，2009，29(22):1 946 －1 948．

[2]胡晉紅，石力夫．國內外臨床藥師培養與臨床藥學工作進展[J]．人民軍醫，2010，53(11):805 －807．

[3]宋洪濤，鄧 婕，張 倩．臨床藥學碩士研究生培養模式探討[J]．藥學實踐雜志，2011，29(1):71 －74．

[4]張 健，陸曉彤，卜書紅，等．淺談新形勢下臨床藥師?？苹ㄔO與人員管理[J]．中國藥房，2010，21(30):2 791－2 792．

[5]曹永兵，梁蓉梅，閻 瀾，等．臨床藥學思維模式培養淺談[J]．藥學服務與研究，2011，11(5):350．