周圍型膽管細胞癌CT診斷與鑒別診斷

林家健 徐紹斌 廖玉平 黎潔飛

佛山市南海第四人民醫院影像科，廣東佛山 528211

肝內周圍型膽管細胞癌（Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma，IHPCC）是指起源于肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，是肝第二位高發的原發惡性腫瘤，CT是診斷本病最常用的檢查方法。本文回顧性分析11例經手術病理證實肝內周圍型膽管癌的CT表現，旨在分析和總結膽管細胞癌的影像學特征，提高其診斷符合率。

1 臨床資料

搜集 2005年6—2011年10月證實的IHPCC患者11例，男7例，女 4例，年齡42～85歲，平均63.5歲。臨床主要表現：黃疸4例，其中3例呈間歇性，1例進行性加重；3例皮膚瘙癢；6例有上腹疼痛，腹脹不適伴納差；5例可觸及包塊；3例腹水征陽性；2例間斷發熱；3例近期消瘦；2例有膽囊手術史；3例CEA明顯升高；HBsAg均陰性；AFP均正常。

全部病例均行CT平掃加增強檢查，掃描前腸道準備及口服陰性對比劑，掃描使用美國GE型號HISPEED NX/I CT機。層厚和間隔均為3～7 mm，使用非離子型造影劑碘海醇100 mL，經肘靜脈高壓注射，注藥速度3 mL/s。三期掃描延遲時間分別為25、15、300 s。

2 結果

2.1 腫瘤部位、數目、大小、形態和邊緣

全部病例均為單發性腫瘤，肝左葉6例，肝右葉4例，同時累及肝右前葉及左內葉1例。腫瘤直徑在1.5～6.9 cm之間。腫瘤呈類圓形7例，不規則4例。邊界清楚2例，不清楚8例，有1例病灶邊緣呈分葉狀。

2.2 CT表現

CT平掃：低或稍低密度6例，密度不均勻4例，病灶內見更低密度區3例，病灶內見高密度鈣化灶1例。腫瘤并發肝內膽管擴張6例，占54.5%（圖1）。附近肝葉萎縮3例，占27.3%。肝門淋巴結腫大4例，占36.4%。CT增強掃描：動脈期腫瘤無明顯強化4例（圖2），腫瘤周邊環狀強化5例，不均勻強化2例。延遲期內部強化逐漸明顯，呈緩慢延遲強化（圖3、4）。

圖1 肝右葉見低密度腫塊，肝內膽管擴張

圖2 CT肝動脈期

2.3 對本組病例進行CT圖像分析

直接征象包括腫瘤部位、數目、大小、形態和邊緣及腫瘤強化方式，間接征象有腫瘤周圍擴張膽囊、腫瘤包埋膽管，附近肝葉萎縮和門靜脈分支閉塞情況。

3 討論

周圍型膽管細胞癌是肝臟原發性惡性腫瘤，與發病相關的因素包括慢性膽系感染，肝內膽管結石，原發性硬化性膽管炎等，文獻報道其發病原因可能與膽道華枝睪吸蟲的感染有關[4]。男女性別無明顯差異，多發生于30～50歲。臨床上早期可無癥狀，隨病情進展，可出現上腹不適、疼痛、上腹部包塊，也可表現膽系梗阻，皮膚鞏膜黃染。甲胎蛋白及癌胚抗原多在正常范圍[1,4]。

圖3 CT門脈期

圖4 CT延時期腫塊動脈期強化不明顯，門脈期及延遲期緩慢不均勻強化，其中壞死區無強化。

CT診斷的關鍵在于顯示病灶的特征，近年來多種影像方法診斷膽管細胞癌的研究較多，超聲聲像圖無特異性，是一種篩查和初診手段。CT及MRI可判斷腫瘤的血供特點及淋巴結轉移部位，是首選檢查方法。血管造影有創傷性檢查，不作為膽管細胞癌診斷手段。PET可很好地顯示淋巴結轉移[1]。

CT表現具有一定的特征性，腫瘤內或遠側可伴有膽管擴張，及強化特點動脈期及門脈期強化不明顯，延遲期強化明顯，表現為緩慢延遲強化模式的典型表現者較易診斷。本組中有6例膽管擴張，占54.5%，較文獻報道偏高（文獻報道發生率約41%～52%[2]）。動態增強掃描顯示較明顯，必須要與原發性肝細胞癌、肝海綿狀血管瘤及肝膿腫鑒別。

圖5 膽管細胞癌病理

鑒別診斷：膽管細胞癌主要與肝細胞癌（HCC）鑒別，①HCC多發生于肝硬化基礎上，增強表現為“快進快出”強化特征。膽管細胞癌多呈病灶緩慢延遲強化。因此，兩者的鑒別還是比較容易的，據文獻報道以在延遲期鑒別最為可靠[3]。②HCC部分病灶有假包膜。膽管細胞癌無包膜，平掃大部分病灶邊界不清。③臨床AFP增高者，則提示HCC可能。④HCC常見門靜脈或肝靜脈瘤栓，而膽管細胞癌較肝細胞癌少見。

另外，膽管細胞癌還需和肝海綿狀血管瘤鑒別，兩者強化方式不同，典型的血管瘤其強化方式為早期從周邊開始環狀強化，逐漸向中心推進。延遲期呈等密度或高密度充填，而膽管細胞癌呈緩慢延遲強化；其次血管瘤平掃邊界大多清楚，而膽管細胞癌多邊界模糊不清。此外還應與肝膿腫、肝轉移瘤等相鑒別。

CT掃描定位診斷準確，但在定性診斷方面，本組中CT正確診斷6例，診斷符合率54.5%（6/11），3例誤診為原發性肝細胞癌，2例未明確定性。典型肝內膽管細胞癌影像表現具有一定特征性，實際工作中認真分析其影像特點有利于正確診斷。對于部分不典型病例，必需做穿刺活檢以明確診斷。

[1]全國衛生專業技術資格考試專家委員會[M].北京:人民衛生出版社,2011:198-199.

[2]李紹林,張雪林,陳燕萍,等.肝內周圍型膽管細胞癌CT和MRI診斷及病理基礎研究[J].中華放射學雜志[J].2004.38（10）：1071-1074.

[3]李紹林，張雪林，韓慧霞，等.周圍型膽管細胞癌臨床病理與CT及MR診斷研究[J].放射學實踐,2005,20（6）：497-500.

[4]胡春洪,汪文勝.MRI診斷袖珍手冊[M].北京:人民軍醫出版社,2007:185-190.