外科手術(shù)對消化道出血的治療效果分析

陳彥波

(湖南省桑植縣人民醫(yī)院，湖南 桑植 427100)

消化道出血是一種可能危及患者生命的嚴(yán)重疾病，雖然多數(shù)患者在經(jīng)過內(nèi)科保守治療后可臨床治愈。衛(wèi)勃［1］指出對于多種檢查但未發(fā)現(xiàn)其臨床病因，且內(nèi)科治療無效時，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行手術(shù)治療，以降低患者出現(xiàn)嚴(yán)重意外的可能。為探究外科手術(shù)對消化道出血的療效，我院對收治的不明原因消化道出血患者進(jìn)行外科收治治療的臨床療效。并對外科治療在消化道出血中的運(yùn)用價值以及臨床療效取得較好的認(rèn)識和了解，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:對我院2009年2月至2011年2月收治的消化道出血患者152例，其中男100例，女52例，年齡34－76 歲，平均年齡為 57.4±12.3 歲;對本臨床研究的患者，經(jīng)過消化科、普通外科以及影像科通過急診胃鏡和腸鏡、腹部CT增強(qiáng)掃描檢查明確病原出血，并對患者及其家屬告知其檢查情況，隨機(jī)將患者分為實驗組以及對照組，實驗組患者采用外科手術(shù)治療，對照組患者采用泮托拉唑進(jìn)行治療。其中實驗組患者92例，對照組患者60例。兩組患者在接受治療前在性別、年齡以及消化道出血時間比較均無明顯差異性(P＜0.05)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):本臨床研究的所有患者均符合以下7個標(biāo)準(zhǔn)項目的一項或者多項［2］:①患者出血后短時間內(nèi)出現(xiàn)休克體征，并有提示其出血可能來至大動脈以及內(nèi)科藥物治療難以止血;②患者年齡大于60歲，且伴隨有動脈粥樣硬化且出血不易停止;③患者在近期出現(xiàn)反復(fù)大出血，提示潰瘍長期不愈合，采用內(nèi)科藥物治療難以止血以及對于暫時止血的患者有再次出血的可能。④患者大量出血且存在有急性穿孔或瘢痕性幽門梗阻，以及出現(xiàn)有梗阻以及穿孔史的患者;⑤胃小彎以及十二指腸球部后壁潰瘍且其基底部瘢痕較多，由于其潰瘍易累積大血管，易導(dǎo)致其出血難控制;⑥對于嚴(yán)重出血以及進(jìn)行內(nèi)科止血無效以及生命體征難以維持的患者;⑦內(nèi)科治療期間患者出現(xiàn)大出血的患者。納入本臨床研究的患者均滿足以上治療。

1.3 治療方法:實驗組患者根據(jù)出血原因以及出血部位選擇恰當(dāng)外科收治治療，對于較大的良性腫瘤以及局部多發(fā)性腫瘤采用小腸階段性切除術(shù)進(jìn)行治療，當(dāng)腫瘤為惡性時，并將附近腸管、淋巴以及腸系膜均進(jìn)行清掃;對于小的良性腫瘤采用局部腫瘤切除術(shù)進(jìn)行治療;對于腸血管病變以及腸憩室的患者采用楔形切除或部分腸切除術(shù)進(jìn)行治療;對于十二支腸惡性腫瘤患者采用胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行治療，對于末段回腸惡性腫瘤患者采用半結(jié)腸切除術(shù)進(jìn)行治療;腸道彌漫性和多發(fā)性病變患者采用腸造口進(jìn)行治療;對于潰瘍性結(jié)腸炎廣泛病變以及結(jié)腸息肉大出血的患者采用結(jié)腸全切術(shù)進(jìn)行治療;對于晚期腫瘤患者采用短路手術(shù)進(jìn)行治療;對于不能耐受的患者采用動脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療;對于胃癌患者采用單純性腫瘤切除術(shù)或者胃癌根治術(shù)進(jìn)行治療;對于消化道出血原因不明的患者結(jié)合術(shù)中腸鏡以及胃鏡檢查，重點對小腸進(jìn)行探查，必要時可探查到屈氏韌帶和回盲瓣;術(shù)后給予患者抗感染治療。對照組患者采用泮托拉唑鈉80mg加入250mL生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注，每日一次。在治療期間，患者不采用抗酸治療，并根據(jù)患者的病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮斞容o助治療。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn):對本臨床研究的所有患者治療前后進(jìn)行出血情況、病情變化、肝腎功能、血紅蛋白以及不良反應(yīng)的判斷。其中出血通知的判斷標(biāo)準(zhǔn)為［3］:①患者經(jīng)過治療后其未出現(xiàn)嘔血以及黑便，患者血壓、脈搏以及血紅蛋白含量穩(wěn)定;②患者在接受治療后其臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)以及潰瘍面出血現(xiàn)象，對患者胃管內(nèi)抽取液體未發(fā)現(xiàn)新鮮血液;③患者治療后糞便轉(zhuǎn)化為黃色，對患者大便進(jìn)行潛血試驗表現(xiàn)出陰性。當(dāng)患者癥狀滿足上述3條癥狀之一，將認(rèn)為其出血停止。療效評價中顯效是指治療后2d內(nèi)患者出血停止，有效:在接受治療后第3天出血停止，無效為治療3d后患者仍然出血。

1.5 隨訪:對本臨床研究的所有患者進(jìn)行為期1個月－2年1個月的隨訪，對患者的治療情況進(jìn)行評價，并對消化道出血不同治療方式對患者的生活水平以及生存時間的影響進(jìn)行比較，并對出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行對癥治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析:對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對計數(shù)資料采用卡方檢驗，對計量資料采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05，當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為其有統(tǒng)計學(xué)差異性。

2 結(jié)果

2.1 對兩組患者治療療效比較，結(jié)果如表1所示，結(jié)果顯示，采用實驗組患者停止出血的時間明顯短于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療療效比較

2.2 對兩組患者的隨訪結(jié)果，結(jié)果如表2顯示，實驗組患者隨訪中出現(xiàn)出血以及相關(guān)并發(fā)癥的機(jī)會明顯低于對照組(P＜0.05)。

2.3 實驗組患者進(jìn)行剖腹探查結(jié)果，如表3，表4所示，結(jié)果顯示，對于上消化道疾病患出血其主要為潰瘍以及食管胃底靜脈曲張，對于下消化道出血患者其主要是腫瘤等，對上消化道以及小消化道出血疾病構(gòu)成比較有明顯差異性(P＜0.05)。

表2 兩組患者隨訪出血例數(shù)等并發(fā)癥比較

表3 實驗組患者上消化道出血患者疾病類型

表4 實驗組患者下消化道出血疾病類型

3 討論

消化道出血患者主要是由于急診入院，由于其具有病種多、患者體質(zhì)差、生命體征不穩(wěn)定以及病情危重，從而難以在短時間內(nèi)對其做出明確的診斷，但由于手術(shù)方式以及治療效果的不確定性導(dǎo)致可能手術(shù)治療可能出現(xiàn)過度治療［4］。但對于消化道出血患者外科手術(shù)治療可對未探明原因出血有直接診斷作用，從而提高患者預(yù)后。

3.1 消化道出血部位的臨床分析:Singhal［5］指出消化道出血的原因可能有消化道本身炎癥、血管病變、機(jī)械性損傷以及腫瘤，也可能是由于鄰近器官出現(xiàn)病變或者出現(xiàn)全身性疾病累積到消化道出現(xiàn)消化道出血。何凡［6］指出質(zhì)子泵抑制劑等藥物可以有效的對消化道潰瘍進(jìn)行治療，防止其出血。在本臨床研究中，我們發(fā)現(xiàn)在上消化道出血患者中，仍然以消化道潰瘍?yōu)橹饕膊。浯螢槭彻芪傅嘴o脈曲張、腫瘤、急性胃黏膜病變。陳立波［7］對下消化道出血的研究中，發(fā)現(xiàn)其多源于結(jié)腸以及直腸病變，但在本臨床研究中我們發(fā)現(xiàn)，小腸病變在主要下消化道出血的誘因，且對下消化道出血患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中腫瘤占有較大比例，故我們認(rèn)為對下消化道出血患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多方面檢查，對于腫瘤患者根據(jù)患者實際情況進(jìn)行手術(shù)治療，以提高患者預(yù)后。

3.2 消化道出血手術(shù)治療指征:對于消化道出血患者大多經(jīng)過非手術(shù)治療其出血可以停止，但仍然有近10%的患者需要手術(shù)治療進(jìn)行止血［8］。為防止消化道出血患者過度治療，我們認(rèn)為當(dāng)患者出血嚴(yán)格落實其手術(shù)指征中的7項標(biāo)準(zhǔn)。劉鑫根［9］指出病因治療是對消化道出血治療的基本原則，由于大部分消化道出血的患者并不需要外科手術(shù)治療，且腫瘤、憩室以及潰瘍等外科適應(yīng)癥的疾病占消化道出血的比例較小，故對于多數(shù)消化道出血患者多選用非手術(shù)治療。吳浩［10］指出對消化道出血患者采用內(nèi)鏡治療無效的情況下采用外科治療，其主要目的是降低消化道再次出血的風(fēng)險，提高患者的預(yù)后，降低患者病死率。本臨床研究的所有患者均為有手術(shù)征象的消化道出血。對兩組患者的治療療效發(fā)現(xiàn)，實驗組患者通過治療，其治療效果，明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。對兩組患者的治療后隨訪消化道再次出血等嚴(yán)重并發(fā)癥比較，實驗組患者明顯低于對照組(P＜0.05)。故我們認(rèn)為對消化道出血的患者有手術(shù)指征的患者采用手術(shù)治療可有效改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

［1］衛(wèi)勃，陳凜，謝萬松，等.手術(shù)治療消化道出血49例回顧性分析［J］.中國實用外科雜志;2010，30(6):471－473.

［2］Dick A，Byrne TK，Baker M，et al.Gastrointestinal bleeding after gastric bypass surgery:nuisance or catastrophe［J］.Surg Obes Relat Dis，2010，6(6):643－647.

［3］Yachimski P.Proton pump inhibitors given before endoscopy for upper gastrointestinal bleeding do not improve survival，rebleeding or need for surgery［J］.Evid Based Med，2011，16(1):13－14.

［4］何凡，陳勇，曾慶樂，等.消化道出血經(jīng)動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再出血原因分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29(5):1040－1042.

［5］Singhal D，Goyal N，Gupta S，et al.Surgery for obscure lower gastrointestinal bleeding in India［J］.Dig Dis Sci，2007，52(1):282－286.

［6］何凡，陳勇，曾慶樂，等.經(jīng)動脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)消化道出血原因探討［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(7):1097－1099.

［7］陳立波，楊煉，王國斌.評分法對門靜脈高壓癥上消化道出血手術(shù)方式選擇的指導(dǎo)［J］.世界華人消化雜志，2008，16(17):1942－1945

［8］王為忠，李紀(jì)鵬.不明原因消化道出血的手術(shù)探查［J］.中國實用外科雜志，2010，30(6):506－507.

［9］劉鑫根，應(yīng)祖德.手術(shù)后消化道出血23例診治分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2002，22(5):605.

［10］吳浩，陳亞進(jìn).老年人大腸癌伴消化道出血臨床特點及圍手術(shù)期處理［J］.廣東醫(yī)學(xué);2001，22(8):708－709.