腦卒中患者腸內營養護理和制劑臨床研究

夏 琰

徐州醫學院附屬連云港醫院神經內科，江蘇省連云港市 222000

腦卒中是危害人類健康常見疾病之一，腦卒中的發生和轉歸是多因素的，腦卒中發生后，機體的各個系統發生應激反應，產生各種病理過程，其中反射系統吞咽困難，胃腸道蠕動減弱，消化腺體分泌功能減弱，這些病理過程最終導致機體的營養攝入障礙，嚴重影響患者疾病的近期和遠期的康復預后。腦卒中患者的反射功能障礙，在直接經口腔的胃腸營養過程中可能發生嗆咳、誤吸等等，導致腦卒中的并發癥增加［1，2］。所以，在理論上，對腦卒中患者恰當的胃腸營養護理干預對促進患者疾病的治療和遠期的康復發揮重要的作用。本研究采用隨機病例對照研究，觀察及時的經鼻飼胃腸營養的護理干預對重癥腦卒中患者康復預后的影響。研究實施時間2006年1月－2011年1月，收集我院收住的重癥腦卒中患者92例，嚴格遵守隨機化原則，科學設計，整個研究報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月－2011年1月在我院住院治療的重癥腦卒中患者92例，病種包括腦梗死、腦出血。入選條件：（1）年齡為50～90歲。（2）病程24h以內，符合全國第四屆腦血管病診斷要點［3］，并經顱腦CT或MRI證實。（3）均出現意識障礙、吞咽困難。（4）發病前無代謝性疾病及內分泌性疾病，無肝腎和消化系統疾病，亦無重要臟器的器質性疾病。（5）剔除1周內死亡病例。根據住院號采用隨機數字法分為兩組：實驗組（鼻飼整蛋白型腸內營養制劑能全力）46例，男27例，女19例。平均年齡（65.2±4.8）歲。其中腦出血31例，

腦梗死15例。對照組（鼻飼普通流質食物）46例，其中男26例，女20例。平均年齡（64.6±4.2）歲。其中腦出血28例，腦梗死18例。對兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、糖尿病史、神經功能缺失評分（NIHSS）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、空腹血糖（Glu）、血清總膽固醇（TC）、血清甘油三酯（TG）、血清高密度脂蛋白（HDL）、血清低密度脂蛋白（LDL）等基線指標的均衡性檢驗，P＞0.05，差異無統計學意義，提示兩組具有可比性。

1.2 營養支持方法 全部患者均于發病3d內予以鼻飼腸內營養支持，兩組每日提供非蛋白熱量相同25kcal／（kg·d）。并按標準體重計算：體重（kg）＝身高（cm）－105。腸內營養支持的前3d，每3h監測1次胃潴留情況，如果胃內容＞150ml暫停腸內營養并（或）加用胃腸動力藥。實驗組：能全力營養制劑以50～100ml／h持續鼻胃管滴注，用輸液泵控制滴速，用加熱器使營養液的溫度維持在30～40℃。對照組：對照組患者家屬自制流質食物分次胃管注入。鼻飼時床頭抬高30°，鼻飼前3d熱量分別為總能量的25%、50%、75%，第4天達全量。營養支持

過程隨機血糖控制在11.1mmol／L以內，超過者用胰島素控制。所有的鼻飼患者在病情允許的情況下盡量提高床頭，以防止胃內容物返流而誤吸入氣管內；營養液盡量安排在白天滴注，以便更好地觀察監護治療組。

1.3 觀察指標 營養相關指標：包括非癱瘓側上臂三頭肌肌圍（MAMC）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、空腹血糖（Glu），治療開始和治療2周末各檢測1次。感染并發癥發生率：腹瀉、應激性潰瘍、吸入性肺炎。神經功能缺損程度：在兩組患者營養治療開始和2周末進行NIHSS、Barthel指數（BI）評分，同時觀察死亡發生人數、平均住院天數。

1.4 統計方法 應用SPSS11.5統計軟件包進行統計分析，計量資料采用兩組獨立樣本的T檢驗或配對檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養指標 入院2周末實驗組指標（MAMC、TP、ALB、Hb）優于對照組（P均＜0.05），尤其是TP最明顯（P＜0.01），差異有統計學意義（見表1）。

表1 兩組患者營養指標對比

2.2 并發癥 入院2周末兩組資料比較，實驗組并發癥發生人數低于對照組，其中吸入性肺炎、腹瀉、應激性潰瘍統計學處理P＜0.05差異有統計學意義。死亡發生人數（發生率）差異P＞0.05無統計學意義。早期應用標準營養制劑能全力連續性經泵滴注腸內營養支持，可改善機體的營養狀況，有利于患者的康復（見表2）。

表2 兩組并發癥對比

2.3 神經功能缺損程度及其他指標 結果證明實驗組神經功能缺損程度改善較對照組明顯，且平均住院日明顯下降（P＜0.05），但二組之間的死亡數無明顯差異（P＞0.05）。

表3 神經功能缺損程度及其他指標比較

3 討論

腦卒中患者營養不良發生的主要原因是各種因素引起的進食障礙，多見于伴有意識障礙及吞咽困難的腦卒中患者，其次腦卒中和其他急性重癥疾病一樣起病后機體處于高分解狀態，多種因素均可導致機體呈負氮平衡狀態，腦干、下丘腦功能紊亂會影響神經內分泌和胃腸動力學的功能，并且損傷腸黏膜防御屏障，影響營養物質的攝入與吸收，使低蛋白血癥的發生率增高，研究證實低蛋白血癥是腦卒中患者不良預后的獨立危險因素［4］。在積極治療原發病的同時，如果不及時采取適當的營養治療措施，可導致機體脫水、蛋白質－熱量營養不良等發生，使吞咽困難的患者的體質進一步下降。營養不良時，機體免疫功能受到抑制，導致淋巴計數減少，容易發生感染，從而影響疾病救治的整體水平。而早期腸內營養支持可提高機體免疫功能，增強患者的抵抗力，減少并發癥。因此應重視腦卒中患者營養支持，及早改善機體的營養狀況，營養支持是一項重要的治療護理措施，加強腸內營養的觀察及護理，可保證腸內營養支持的療效。營養支持治療可以明顯改善缺血性卒中患者的預后可能有如下機制［5］：（1）實驗研究表明，卒中后缺血半暗帶抑制蛋白質的合成受到抑制，提供補充蛋白質以促進蛋白質的合成，促進神經認知功能的恢復；（2）自由基形成和脂質過氧化的氧化損傷引起腦缺血細胞損傷，一些研究已經證明B族維生素的營養補充，可以減輕急性缺血性中風后氧化損傷；（3）實驗研究還表明，腦缺血后影響神經突觸鋅釋放，加重神經元損傷，每天規范化的鋅攝取量患者神經功能缺損的恢復優于服用安慰劑的受試者；（4）通過其他營養物質的補充，改善患者的預后。

本研究采用的腸內營養制劑能全力主要由蛋白質、脂肪、碳水化合物組成，可提供人體必須的營養物質和能量，滿足患者對必須氨基酸、必須脂肪酸、維生素、礦物質和微量元素的需要，并且易于吸收。通過本研究，對重癥腦卒中患者進行了早期腸內營養并對兩種蛋白含量不同的營養制劑進行了比較研究，可以看出，經過2周的治療和護理，實驗組，以能全力作為腸內營養制劑，連續性經泵滴注，各營養指標高于普通流質飲食（對照組），差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組各并發癥出現數低于對照組，其中應激性潰瘍、腹瀉、吸入性肺炎人數發生率，兩者比較P＜0.05，提示了能全力作為重癥腦卒中患者急性期的胃腸營養制劑是安全、可行、有效的，在改善機體營養方面有顯著的作用，并且可減少吸入性肺炎的形成和應激性潰瘍等嚴重并發癥，及早開始鼻飼能全力有利于患者的康復，對腦卒中患者進行早期腸內營養支持最大的顧慮是患者意識障礙、會厭反射不良和胃排空時間延長，放置鼻胃管后由于咽部受胃管的刺激，杯狀括約肌不同程度的損傷及功能障礙增加了吸入性肺炎的危險性。為防止嘔吐和吸入性肺炎，筆者在早期腸內營養支持的前3d每3h監測1次胃潴留情況，如果胃內容＞150ml，暫停腸內營養并加用胃腸動力藥。在病情允許的情況下盡量提高床頭，以防止胃內容物返流而誤吸入氣管內，營養液盡量安排在白天滴注，以便更好地觀察、監護。本文實驗組吸入性肺炎發生率較低，與早期腸內營養制劑能全力及落實恰當的護理措施有關。在營養液輸注過程中注意無菌技術操作，防止因細菌感染而導致的腹瀉，營養液的溫度維持在38～40℃之間，采用輸液泵控制滴速15～20ml／min持續滴注的方法，保證了營養液勻速輸入，避免了過快導致的腹瀉及過慢導致堵塞管道的問題。同時密切觀察大便情況，發現異常時及時分析原因處理。本組并發的腹瀉經及時調整滴速、保持營養液溫度等對癥處理后好轉，并未終止腸內營養治療。腸內營養的輸注方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續性經泵滴注3種方式，臨床實踐證明連續性經泵滴注時營養素吸收較間歇性輸注效果明顯，胃腸道不良反應少。腦卒中患者早期合理的營養支持護理對患者的預后康復起著重要的作用，科學的營養素構成比例及制劑形式是不可忽視的營養支持護理成功的影響因素，能全力作為唯一含六種膳食纖維（50%可溶性纖維和50%不可溶性纖維）的腸內全營養劑（配方：500ml含蛋白質20g、脂肪19.5g、碳水化合物6l.5g、纖維7.5g，六種膳食纖維及其代謝產物短鏈脂肪酸是保護腸黏膜屏障，維護腸道功能的關鍵）。具有全面、均衡、符合生理、維護腸道功能、保護肝臟功能、提高免疫力、降低高分解代謝等優點，且具有不需配制，節省人力，均勻滴注減少返流等特點［6，7］。是一種安全有效的腸內營養劑。本研究的結果支持能全力是腦卒中患者早期鼻飼營養液的很好的選擇，能全力促進患者康復的其他激勵作用有待于進一步的研究。

［1］ 陳躍，章巧云，王九姣，等.營養干預輔佐治療老年腦卒中后遺癥患者的療效觀察〔J〕.中華物理醫學與康復雜志，2005，27（1）：36－39.

［2］ Corrigan ML，Escuro AA，Celestin J，et al.Nutrition in the stroke patient〔J〕.Nutr Clin Pract，2011，26（3）：242－252.

［3］ 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［4］ Kliewer KL.Nutrition and ischemic stroke〔J〕.Arch Neurol，2008，65（9）：1257.

［5］ Aquilani R，Sessarego P，Iadarola P，et al.Nutrition for brain recovery after ischemic stroke：an added value to rehabilitation〔J〕.Nutr Clin Pract，2011，26（3）：339－345.

［6］ 徐媛.急性腦卒中患者早期營養支持臨床分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2011，14（7）：61－62.

［7］ 朱峰.早期腸內營養支持對急性腦卒中患者近期預后的影響〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（23）：3738－3739.