米非司酮配伍利凡諾爾用于中期妊娠引產的臨床分析

曹琴霞 陳黎黎 雷曉娟 山西省運城市急救中心婦產科 044000

利凡諾爾羊膜腔內注入引產在基層醫院仍是中期妊娠引產常用方法之一。米非司酮是臨床常用終止妊娠藥品之一，安全性及有效性已得到充分肯定。我院近年將米非司酮與利凡諾爾聯合用于中期妊娠引產，與單用利凡諾爾引產比較，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006年10月－2012年8月孕17～28周因社會因素或醫學因素要求終止妊娠的健康孕婦132例，隨機分為試驗組86例和對照組46例，均住院進行引產。年齡20～36歲，孕次1～3次，產次0～2次。兩組對象在年齡、孕次、產次間無明顯差異，具有可比性。

1.2 引產前檢查 血尿常規、肝腎功能及心電圖均正常。B超檢查胎位、BPD、羊水池深度。

1.3 引產方法 試驗組于術前3d空腹口服米非司酮50mg，1次／d后按操作規程于羊膜腔內注射利凡諾爾100mg，觀察30min無異常回病房休息。對照組直接于羊膜腔內注射利凡諾爾100mg，具體操作方法相同。兩組均于胎兒娩出后常規宮頸注射縮宮素20U，胎兒分娩后超過30 min，胎盤胎膜未娩出或娩出不全即行清宮術，兩組手術均由專人操作，術后觀察1～2h無異?；夭》啃菹ⅲo生化丸及抗生素預防感染。米非司酮每片25mg，為上海華聯制藥有限公司，利凡諾爾為江蘇天禾制藥有限公司生產，針劑50mg／支。

1.4 觀察指標 總產程（指用藥至胎盤娩出時間）、產后出血量、軟產道損傷、胎盤胎膜滯殘留率（清宮率）。

1.5 效果評定 成功：用藥后72h內胎兒胎盤娩出。失敗：用藥后72h內未見胎兒胎盤娩出。

1.6 統計學處理 計數資料用t檢驗，計量資料用卡方檢驗。

2 結果

2.1 引產成功率 試驗組均于72h內胎兒、胎盤娩出，無1例失敗，成功率100%。對照組3例超過72h胎兒、胎盤未娩出，視為失敗，成功率93.48%。

2.2 總產程 見表1。試驗組和對照組總產程相比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 引產時間表

2.3 胎盤胎膜滯殘留率（清宮率） 見表2。試驗組清宮率24.4%（21／86），對照組清宮率65.2%（30／46），二者相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 胎盤胎膜滯殘留率（n）

2.4 引產后1h內出血量 最少80ml，最多180ml。均無1例產后出血（＜400ml），兩組相比較無顯著差異。這可能與胎盤胎膜娩出后或清宮術后常規給予宮頸注射縮宮素20 U，促進子宮收縮、止血有關。

2.5 產道損傷 試驗組無1例產道損傷，對照組有1例宮頸及陰道后穹隆裂傷。

3 討論

臨床上用于中期妊娠引產的方法很多，常用方法有利凡諾爾羊膜腔內注射、米非司酮配伍前列腺素、水囊引產等，其中利凡諾爾羊膜腔內注射引產，因其操作簡單、成功率高，不增加感染機會等優點臨床上應用較廣，但由于中期妊娠時宮頸不成熟，宮縮與宮頸不同步擴張，致引產時產程長，故中期妊娠引產，促宮頸成熟至關重要。單用利凡諾爾引產過程中，宮縮過強，孕婦疼痛難忍，往往需采用肌注杜冷丁等方法來緩解痛苦。究其原因其引起的宮縮不是自發的，易發生不協調宮縮，其特點是子宮體部收縮過強而宮頸擴張相對緩慢，當宮內容物在強烈的子宮體部收縮下，被擠致子宮下段時，宮頸外口未能相應擴張，并向陰道后穹隆膨出，使宮頸組織過度伸展、變薄、缺血、缺氧，甚至發生宮頸陰道部裂傷，且胎兒易從薄弱部位娩出。

米非司酮已多年應用與早孕藥物流產，經多年臨床論證對母體無不良反應。米非司酮是一種孕酮受體競爭拮抗劑，能在受體水平顯示抗孕酮皮質類作用的合成甾體化合物，口服后吸收迅速，半衰期長，約25～30h，米非司酮與孕酮競爭結合其受體，使體內孕酮水平下降，蛻膜出血剝脫，內源性前列腺素釋放使宮頸軟化、擴張 （即宮頸成熟 ），類似于自然分娩生理過程的宮頸形態變化［1］，對宮頸的質地、頸管長度和宮口位置有明顯的作用，能明顯軟化和擴張宮頸［2］。據報道［2，3］米非司酮能促宮頸的膠原纖維降解而發生溶解，類似于足月臨產宮頸擴張時前列腺素PG作用后所見到的宮頸組織學變化，提示米非司酮有促宮頸成熟擴張的作用。經研究發現口服米非司酮后血液雌二醇E2明顯升高，P顯著降低，雌孕激素比例增加使子宮肌興奮，子宮收縮，另外，宮頸膠原纖維溶解亦能提高子宮肌層的活性。

近年在探討人類分娩動因方面，胎膜和蛻膜的變化日益受到重視，人類分娩啟動可能是蛻膜細胞活化的結果。蛻膜細胞活化的標志是羊水中一些與子宮收縮有關的生物活性物質，如花生四烯酸、前列腺素等增加。唐落韻［4］認為羊膜腔注入利凡諾爾后，使羊水中E／P值上升，改變了妊娠的局部雌孕激素平衡狀態，通過促內源性前列腺素的產生，子宮肌細胞縮宮素受體及縫隙連接的形成增多，從而誘發宮縮，引產發動。

中期妊娠引產羊膜腔內注入利凡諾爾的安全量為100mg，反應量為120mg，中毒量為500mg，故安全范圍較大。此法藥物進入母體循環的含量甚微（0.05pg／ml以下）［3］。為探討用藥的遠期安全性，有學者［5，6］采用畸變技術對此進行研究，結果顯示使用利凡諾爾羊膜腔內注射終止妊娠時沒有可察覺的致突變、致癌變等的遺傳學效應，表明使用此種方法終止妊娠的安全性是有一定的保證。

而米非司酮配伍利凡諾爾引產，孕婦子宮收縮與宮頸擴張同步，疼痛程度減輕，無需藥物鎮痛，孕婦往往能夠耐受。故米非司酮明顯的促宮頸成熟作用及其配伍利凡諾爾的誘發宮縮的協同作用，使引產發動時間早，用藥至胎兒娩出時間短，引產成功率高，胎盤胎膜滯殘留率低，即清宮率低，減少了宮腔手術操作。

本試驗組米非司酮口服量同終止早孕藥物量（≤150mg），羊膜腔內注射利凡諾爾的劑量為100mg，未發生明顯并發癥，也未發生過敏反應，應用于中期妊娠引產安全可靠。

綜上所述，米非司酮配伍利凡諾爾用于中期妊娠引產所需時間短、成功率高、出血少、清宮率低、疼痛較輕，是較為安全、有效的中期妊娠引產方法，有臨床應用價值。

［1］ 鄧霞飛，黃東暉，熊承良.米非司酮臨床應用最新進展〔J〕.生殖與避孕，2007，27（11）：748－753.

［2］ 王海云，吳學浙，等.米非司酮對依沙吖啶中期妊娠引產影響的臨床研究〔J〕.中國計劃生育學雜志，2004，12（2）：103.

［3］ 翁黎駒，焦麗姐，康小奈，等.米非司酮配伍前列腺素終止早孕的子宮頸組織學變化〔J〕.中華婦產科雜志，1995，30（9）：524.

［4］ 唐落韻，吳白玲，周宗旗.中晚期妊娠利凡諾爾引產時血和羊水中雌孕激素水平的變化〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，1993，9（6）：358.

［5］ 李聰敏，高婉麗，等.米非司酮配伍米索前列醇用于晚期妊娠引產的效果觀察〔J〕.中華婦產科雜志，1996，31（11）：684.

［6］ 李聰敏，王應太，等.使用利凡諾爾終止妊娠婦女的染色體畸變研究〔J〕.中國優生與遺傳雜志，1999，7（4）：49.