未發現明確裂孔視網膜脫離的顯微鏡直視下鞏膜外頂壓及冷凝術

張軻

約40%的白內障患者囊內摘除后有可能發生視網膜脫離(RD，retinal detachment)，在無人工晶狀體眼和晶狀體眼患者中，發生無明確裂孔視網膜脫離的概率為7.0%～22.5%。當前在人工晶狀體植入術后鮮有視網膜脫離報道，可對視網膜有裂孔的人工晶狀體眼未能在術前發現的仍存在比較大的脫離難度，如今對未發現明確裂孔視網膜脫離最為常規的治療方法就是經鞏膜視網膜冷凝術[1-3]，筆者自2010年1月-2011年11月，對6眼進行觀察，分析顯微鏡直視下鞏膜外頂壓及冷凝術治療未發現明確裂孔視網膜脫離的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共6例(6眼)患者，6眼皆植入了后房型人工晶狀體，同時全部為未發現明確裂孔視網膜脫離的患者，視網膜脫離的時間從手術治療白內障后直至確診約為12～18個月；其中2只右眼，4只左眼；年齡57～72歲，平均64.5歲；女2例，男4例。檢測顳上方及上方1個象限視網膜脫離患者各1眼，還有4眼為眼底下2個象限視網膜脫離患者，在手術期內均明確裂孔未能見到，2眼矯正視力術前4.0～4.4，同時發現玻璃體增生性視網膜病變癥狀，并且黃斑區中已有視網膜脫離侵入。

1.2 手術方法 在顯微鏡直視中預置好固定硅膠墊來壓縫線，對視網膜下液較多的位置盡快尋找，其視網膜下液應在將脈絡膜應用冷針刺破前使用刀片切開鞏膜，最后再行清除。邊在預置的固定縫線位置放置冷凝頭，把鞏膜頂壓住，邊將眼外肌用眼科鑷夾住以調整和固定眼球的位置，直到變性區的視網膜冷凝，同時其位置可經過瞳孔觀察到為止。視網膜通過顯微鏡直視發現變白后，冷凝應立刻結束。在預置中放入硅膠墊壓物隨即固定縫線，完成結扎。在顯微鏡下觀察，頂壓查找變性區位置，并將硅膠墊壓物用眼科鑷夾住，一定要使放射狀加壓變性區處于嵴的中間位置。若眼壓出現偏低，需要及時將消毒空氣充入常規玻璃體腔內來升高眼壓。

2 結果

6眼本組未發現明確裂孔的視網膜脫離患者在手術顯微鏡直視下全部行冷凝術及鞏膜外頂壓，6眼復位皆為一次性手術成功。術后眼壓升高出現1眼，隨即將濃度為20%的甘露醇進行靜脈滴注，眼壓在1 h后慢慢恢復正常。有3眼在術中發現眼壓較高，因此鞏膜不被順利頂壓，為保證手術成功采用了前房穿刺術將少量的房水排放出，從而降低眼壓。另有2眼癥狀在出現墊壓嵴視網膜表面少量出血后經過常規處理漸漸消失。其他方面的視網膜損傷在術后及隨訪中未出現。患者視力術后均有提高，6眼視力在矯正后全部達到4.3以上。

3 討論

當今國際上在行視網膜脫離手術中更多的會在運用顯微鏡直視的同時行冷凝術和鞏膜外頂壓[4]。冷凝存有誘發增生性病變的可能，而且脈絡膜以及血-視網膜屏障會在冷凝過程中導致大面積的萎縮和破壞。因此，手術是否會成功，與書中視網膜冷凝的精確與否關聯極大[5-6]。筆者所在醫院6眼未發現明確裂孔視網膜脫離病例應用顯微鏡直視下鞏膜外頂壓及冷凝的手術方法。術后檢查視網膜復位等情況。既能對冷凝強度準確、合適地控制，又可以準確定位，最大限度的將發病率降低，相對于在角膜上放三面鏡的國外做法[7]。筆者所在醫院6眼顯微鏡直視下鞏膜外頂壓并冷凝治療未發現明確裂孔視網膜脫離，無需角膜接觸鏡和導光纖維，本方法具有手術污染可能性低、操作方便、簡單、省時等優點，療效安全可靠，可推廣應用。

[1] 梁勇，區顯寧，黃敏麗，等.經雙目間接眼底顯微鏡光凝治療視網膜脫離[J].眼科新進展，2003，23(3):222.

[2] 魏文斌.雙目間接檢眼鏡的臨床應用[M].北京:科學技術出版社，1999:25-135.

[3] 鄒秀蘭，賴銘瑩，朱曉波，等.玻璃體切割術治療人工晶狀體眼視網膜脫離的結果分析[J].眼科新進展，2006，26(6):443-445.

[4] 魏文斌.熟練掌握雙目間接檢眼鏡檢查法是眼科醫師的基本功[J].眼科，2002，11(3):133-135.

[5] The Retina Society Terminology Committee.The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy[J].Ophthalmology，1983，90(1):121-125.

[6] 王李里，崔龍江，邢阿燕.雙目間接檢眼鏡的臨床應用[J].眼科新進展，2002，22(2):129-130.

[7] Bonnet M.Microsurgery of retinal detachment[M].2nd Edition.New York:W.B.Saunders，1989:25-831.