白血病患者醫院感染菌譜及耐藥性分析

楊波

白血病患者因其免疫功能低下，治療期間多接受強烈的化療、放療或免疫抑制劑治療以及介入等治療措施，極易發生醫院感染，為探討白血病患者醫院感染病原菌及其對抗生素的耐藥狀況[1]，本文對98例醫院感染病例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月-2012年2月筆者所在醫院收治的白血病并發醫院感染共98例，其中男51例、女47例。急性白血病患者58例(急、慢性淋巴細胞白血病31例，急、慢性非淋巴細胞白血病27例)、骨髓增生異常綜合征40例，回顧性查閱病案并統計資料。

1.2 鑒定與藥敏 使用法國生物-梅里埃公司ATB微生物鑒定系統對分離菌株進行鑒定和藥敏試驗。按照NCCLS標準方法進行ESBLs的檢測[2]；耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的檢測是將ATB的STAPH藥敏試條培養24 h，觀察苯唑西林的藥敏結果[3]，從而獲得判斷。

2 結果

白血病患者醫院感染病原菌分布。在分離出的386株醫院感染病原菌中，G-桿菌215株，占55.7%，G+球菌72株，占18.7%，真菌99株，占25.6%。在本組分離出的病原菌中仍以革蘭氏陰性桿菌為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽寡養單胞菌。其次為真菌，依次為白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、其他真菌。排在第三位的為革蘭氏陽性需氧球菌，依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。

3 討論

中性粒細胞是人體抵御感染的重要防線，因而粒細胞減少的臨床癥狀主要是易感染，患者發生感染的危險性與中性粒細胞計數、減少的速度和時間密切相關。單純的中性粒細胞減少常無明顯的臨床癥狀，或僅有輕微的疲勞、低熱、盜汗及失眠等[3]。粒細胞缺乏癥的臨床表現則完全不同，往往起病急驟，因短期內大量粒細胞破壞，患者可突然畏寒、高熱、周身不適。幾乎全部患者在1～3 d內均發生嚴重感染[4]。呼吸道、泌尿系統、口咽部和皮膚最易發生感染。黏膜可以發生壞死性潰瘍。由于參與炎癥反應的粒細胞缺乏，所以發生感染后癥狀和體征往往不甚明顯，如皮膚感染時常不易形成癤腫，但感染極易擴散，進而形成膿毒血癥、敗血癥等，病死率較高[5]。本癥最常見的原因為藥物反應，停用藥物并經積極搶救治療，白細胞回升，體溫恢復正常，提示病情好轉，絕大多數患者經現代治療能夠在短時間內痊愈。

粒細胞缺乏癥時，可選用的藥物較多，而不同種類的抗生素作用機制有所不同。β類酰胺類抗生素中，青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類較為常用，其相似的作用機制為干擾細菌細胞壁的合成，主要是抑制轉肽酶的活性，阻礙轉肽酶的轉肽作用，破壞交聯，從而抑制細胞壁的合成[6]，尤其是第三代、第四代的頭孢菌素及碳青霉烯類抗生素對G-和G+細菌均有廣譜而強大的殺菌作用。氨基苷類抗生素抗菌譜廣，對革蘭陽性、革蘭陰性菌及結核桿菌均有較強的抗菌作用。其作用機制主要為抑制蛋白質的合成，高濃度時有殺菌作用，低濃度時有抑菌作用[7]。由于該類藥物以原形從腎臟排出，腎功能減退時其半衰期延長，容易造成腎毒性和耳毒性損害，臨床應避免和有同類副作用的藥物合用。糖肽類抗生素如萬古霉素可抑制細菌細胞壁黏肽的合成，并可能改變細胞膜滲透性及選擇性抑制RNA合成，對革蘭陽性細胞有強大的殺菌作用。

骨髓增生異常綜合征是指一組在白血病發生前或與白血病的發生有密切關系的造血系統異常或造血紊亂征群，是一種骨髓克隆增殖性疾病。病因目前尚不十分清楚，可能與RNA逆轉錄病毒、基因突變、某些化學物質和電離輻射等有關[6]。發病機制為上述諸因素引起骨髓多能造血干細胞癌基因的異常表達。其所編碼的相應蛋白出現異常合成，使骨髓多能造血干細胞增殖、分化調控及凋亡出現異常，常呈克隆性增殖，最后造成骨髓正常干細胞池的受損，正常血細胞減少，并出現異常造血細胞，而形成本病[7]。80%～90%的MDS患者骨髓增生正?；蛎黠@活躍，10%～20%的患者骨髓增生低下。約半數以上的患者紅細胞增生旺盛，粒紅比例減少或倒置。粒系增生亢進。少數增生正?；驕p低。常有核左移和成熟障礙現象。原粒一般低于20%[3]。但常伴有粒細胞質量的異常，如核質發育不均、核分葉過多等，如原始及幼稚粒細胞胞質中有Auer’s小體，則應診斷為白血病。紅系細胞發育失衡，可見雙核、多核紅細胞。核呈卵圓形、花瓣形、鋸齒形或核碎裂等不規則形狀，胞質多嗜性或嗜堿點彩[8-11]。巨核細胞正?；蛟龆?，即使在血小板減少的患者也是如此。巨核細胞的病態表現呈多樣化，主要可見不產生血小板的小巨核細胞、單核及雙核的巨核細胞增多。

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