64層螺旋CT冠狀動脈血管成像診斷冠脈支架內再狹窄的臨床價值

楊帆 寧新惠 向小平

目前我國的冠心病(CAD)發病率高，作為冠心病治療的重要手段之一，冠狀動脈支架植入術已被廣泛應用。冠狀動脈支架內再狹窄(ISR)是冠狀動脈支架術后的一個重要并發癥，發生率為12%～47%[1]，其診斷的金標準是侵入性冠狀動脈造影(ICA)。但是ICA檢查有創傷性大、檢測費用高及有一定危險性等局限性。冠狀動脈多層螺旋CT(MSCT)血管成像日趨成為另外一種選擇[2]，其時間分辨率和空間分辨率較以往有較大的提高，實現了真正的各向同性圖像。本研究通過將冠狀動脈MSCT與ICA結果相比較，評估冠狀動脈MSCT對支架內再狹窄診斷的準確性及敏感度等相關指標，旨在探討其在評估冠狀動脈支架內再狹窄的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月-2012年5月31例冠心病支架術后復診患者。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷符合WHO標準。年齡大于75歲，對碘劑過敏，嚴重心律不齊，有嚴重心肺、肝腎功能不全等排除。

1.2 方法 對31例冠心病支架術后復診患者在14 d內先后行MSCT冠脈成像及ICA檢查，對狹窄程度進行定量分析，并比較兩者結果。可應用美托洛爾25～50 mg控制心率在70次左右。64排螺旋CT型號為SIEMENS SOMATOM Definitian AS，采用回顧性心電門控和心臟支架模式算法計算原始數據，再應用容積再現(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等多種重建技術進行后期處理。冠狀動脈造影應用GE 公司的INNOVA-2000數字血管造影機，常規采集6個投照體位的左側冠狀動脈影像及2個投照體位的右側冠狀動脈影像。

1.3 統計學處理 以ICA結果為金標準，采用SPSS 12.0統計學軟件進行統計學處理，組間比較采用配對 χ2檢驗，同時分析其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Youden指數。

2 結果

2.1 基本數據 符合入選標準患者共31例，共植入支架58枚，支架植入時間為(15±8)個月。經冠狀動脈多層螺旋CT血管成像檢查，5枚支架因圖像質量欠佳未能行進一步影像學定量分析；余53枚支架中，14枚支架標記為ISR陽性，其中狹窄≥75%的支架1枚，狹窄≥50%但<75%的支架4枚，狹窄<50%的支架9枚，39枚支架標記為ISR陰性，即支架內無明顯狹窄。侵入性冠狀動脈造影檢查17枚支架標記為ISR陽性，其中狹窄≥75%的支架1枚，狹窄≥50%但<75%的支架6枚，狹窄<50%的支架10枚，41枚支架標記為ISR陰性。

2.2 統計學分析結果 以ICA結果為金標準，冠狀動脈多層螺旋CT血管成像檢查的總體敏感度為89.47%，特異度為93.19%，陽性預測值為85%，陰性預測值為95.35%，Youden指數為0.827。組間比較采用配對 χ2檢驗，差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前，隨著越來越多的支架置入患者體內，術后評價是否發生了支架內再狹窄已成為一個很重要的問題。一直以來侵入性冠狀動脈造影檢查被認為是用于支架術后診斷ISR的常規方法、金標準，但因其有創、昂貴等局限性限制了其在臨床應用。近年來，隨著MSCT冠狀動脈成像技術的不斷發展，無創性檢查已被越來越多地應用于冠狀動脈ISR的評估。在本研究中，MSCT冠狀動脈成像具有較高的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值，較于金標準的ICA差異無統計學意義，但仍有一定比例的圖像不可評估，約占總支架數的8.62%。分析影響圖像質量的因素主要是造影劑充盈不足、呼吸偽影、金屬偽影、管腔細小以及冠狀動脈管壁的嚴重鈣化等，同時控制被檢者的心率有助于改善冠狀動脈CT圖像質量[3]。

綜上所述，本研究中MSCT冠狀動脈成像通過多種圖像后處理技術能夠較好地顯示支架的位置、有無再狹窄、再狹窄的部位及程度，有一定的臨床應用價值，由于特異度高，對于排除冠脈ISR更有作用，可以作為冠狀動脈支架植入術后患者無創性篩選檢查的首選方法之一。

[1] Pugliese F，Weustink A C，Van Mieghem C.Dual source coronary computed tomography angiography for detecting in-stent restenosis[J].Heart，2008，15(7)：45-48.

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