淺談?wù)_指導(dǎo)和組織進(jìn)行急救復(fù)蘇時(shí)臨床麻醉中的重大技術(shù)問(wèn)題

石少梅

目前，加強(qiáng)麻醉科管理已經(jīng)成為了院內(nèi)安全管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，但是小部分基層醫(yī)院由于設(shè)備的局限性和人員專業(yè)技能不精等原因，在對(duì)患者進(jìn)行麻醉和急救復(fù)蘇的過(guò)程中的一些細(xì)節(jié)常常容易忽略，這直接影響了急救質(zhì)量[1]。因此，醫(yī)務(wù)人員必須意識(shí)到急救復(fù)蘇的正確指導(dǎo)十分重要，麻醉過(guò)程中，一些技術(shù)問(wèn)題不容忽略。

1 院內(nèi)急救復(fù)蘇現(xiàn)狀

目前，麻醉科多參與院內(nèi)的急救復(fù)蘇，麻醉科急救復(fù)蘇是提高患者的搶救成功的重要環(huán)節(jié)。一般而言，在組織形式上，院內(nèi)的搶救工作多由高年資住院醫(yī)師和主治醫(yī)師擔(dān)任，遇到一些緊急情況和少見(jiàn)情況時(shí)，科主任或副主任參與急救，實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。急救復(fù)蘇常用的器械設(shè)備有常用搶救箱、各種導(dǎo)管、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、氧氣袋、冰袋、深靜脈穿刺包等。另外，急救復(fù)蘇醫(yī)生和人員還會(huì)經(jīng)常接受專業(yè)培訓(xùn)，尤其是基本生命復(fù)蘇常規(guī)培訓(xùn)和后續(xù)生命支持治療培訓(xùn)，專業(yè)的理論和技術(shù)基礎(chǔ)才是實(shí)現(xiàn)成功復(fù)蘇的根本保障[2]。2004年6月-2011年3月本院麻醉科參與的急救復(fù)蘇80個(gè)案例，搶救時(shí)設(shè)備齊全，醫(yī)生復(fù)蘇工作迅速，各項(xiàng)搶救工作配合默契，各項(xiàng)步驟較為規(guī)范。

2 院內(nèi)急救復(fù)蘇工作存在的問(wèn)題和對(duì)策

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院麻醉科的人員編制充足，分工嚴(yán)密；在國(guó)內(nèi)，雖然麻醉科作為主要參與急救復(fù)蘇的主干力量，但是麻醉科參與全院急救復(fù)蘇工作仍然只有在一些國(guó)家級(jí)和極少部分教學(xué)醫(yī)院得到全面實(shí)施，實(shí)際工作中，一些基層醫(yī)院麻醉科的功能并未能發(fā)揮到極致。另外，在急救復(fù)蘇的規(guī)范方面，不同等級(jí)醫(yī)院的規(guī)范程度有顯著性差異[3]，具體來(lái)說(shuō)，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面的內(nèi)容。

2.1 基層醫(yī)院未能得到政策、人員、物質(zhì)等支持。雖然衛(wèi)生部相關(guān)方面文件頒布已有數(shù)十年，但是一些基層醫(yī)院如地方醫(yī)院的政府仍然沒(méi)有把麻醉科工作范圍的議程提到工作上，麻醉科參與急救復(fù)蘇的義務(wù)和權(quán)力還很不明確。衛(wèi)生部要明確麻醉科參與急救復(fù)蘇時(shí)切實(shí)可行的實(shí)施方案，明確責(zé)任和工作分配，在政策、人員、物質(zhì)上給予基本支持，將該地的急救復(fù)蘇工作引入正軌，形成規(guī)范，使其逐漸形成衛(wèi)生法規(guī)。

2.2 醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感不強(qiáng)，積極性不高，面對(duì)突發(fā)情況常會(huì)無(wú)所適從。麻醉科醫(yī)生在從事自己的臨床麻醉工作時(shí)，面對(duì)突發(fā)情況還要對(duì)患者進(jìn)行急救復(fù)蘇，這其中常常會(huì)有時(shí)間沖突，影響急救復(fù)蘇的成功率。再者，目前仍有較大部分醫(yī)院將麻醉科定為一級(jí)科室，這常會(huì)使麻醉科醫(yī)生無(wú)所適從，不能得到明確的指導(dǎo)。院方要明確麻醉科的功能，事前對(duì)急救復(fù)蘇工作進(jìn)行分工，形成一個(gè)嚴(yán)密的急救團(tuán)隊(duì)。

2.3 目前臨床急救復(fù)蘇的內(nèi)容主要還是集中在循環(huán)、呼吸復(fù)蘇上，麻醉科醫(yī)師和搶救人員對(duì)急救復(fù)蘇的適應(yīng)證、急救時(shí)間、介入治療時(shí)間選擇上等并沒(méi)有專業(yè)的參考依據(jù)，常會(huì)因此失去最佳搶救時(shí)機(jī)。醫(yī)院要培養(yǎng)一支專業(yè)的急救復(fù)蘇隊(duì)伍，使其在長(zhǎng)期的實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，還要對(duì)這些急救人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，使其不斷接受新知識(shí)[4]。

3 麻醉時(shí)需注意的幾項(xiàng)技術(shù)方面問(wèn)題

3.1 麻醉質(zhì)量管理 筆者參考近期文獻(xiàn)，將院方麻醉質(zhì)量管理劃分為麻醉護(hù)士配備、麻醉設(shè)備及藥品的配備以及麻醉環(huán)境的管理。數(shù)據(jù)顯示，目前各醫(yī)院麻醉護(hù)士嚴(yán)重短缺，給醫(yī)療工作帶來(lái)了隱患。《麻醉專科護(hù)士職責(zé)與工作細(xì)則》建議，三級(jí)甲等醫(yī)院麻醉護(hù)士與手術(shù)臺(tái)數(shù)的比例應(yīng)為0.7:1，與麻醉恢復(fù)室床位的比例為0.5:1，與ICU床位比為3:1。我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定臨床理想醫(yī)護(hù)比為1:2，但至今仍未制定麻醉醫(yī)護(hù)比[5]。

麻醉設(shè)備和藥品方面，首先麻醉設(shè)備是危急情況下的重要裝備，目前各醫(yī)院麻醉機(jī)的麻醉設(shè)備是一個(gè)復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)，麻醉設(shè)備的質(zhì)量管理在前幾年未能得到重視，20世紀(jì)90年代，北美國(guó)家把醫(yī)療設(shè)備引入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，國(guó)內(nèi)醫(yī)院逐漸意識(shí)到麻醉設(shè)備與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之間的必然聯(lián)系[6]。麻醉劑、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備在使用時(shí)要頻繁檢查，定期要進(jìn)行設(shè)備維護(hù)。麻醉時(shí)麻醉藥品的熟練使用也是十分重要的，麻醉醫(yī)師要熟惡各種常規(guī)麻醉藥物的用法、用量，對(duì)不同種類的麻醉藥品進(jìn)行分類管理，有序存放，院方的麻醉室要有專人監(jiān)管。

麻醉環(huán)境對(duì)麻醉效果也具有一定的影響，醫(yī)生在麻醉患者時(shí)要給患者創(chuàng)造一個(gè)舒適、安靜的手術(shù)室，麻醉患者入手術(shù)室前30 min，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至25 ℃左右，濕度50%左右，避免大聲喧嘩，保持環(huán)境安靜。

3.2 麻醉技術(shù)管理 在對(duì)患者麻醉時(shí)有以下幾個(gè)方面的注意事項(xiàng)，麻醉前1天要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，麻醉醫(yī)生、護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生之間要進(jìn)行溝通，對(duì)麻醉進(jìn)行評(píng)述，事前的溝通可以減少麻醉過(guò)程中的糾紛，減少麻醉并發(fā)癥，避免不良時(shí)間的發(fā)生。

在患者麻醉的過(guò)程中，要預(yù)備好所需的套管針、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、中心靜脈、硬膜外或腰椎穿刺、麻醉機(jī)、氣管插管用具，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)儀、負(fù)壓吸引器、吸痰管、全麻和局麻藥，以及各種急救藥品、液體等，將這些物品放置于可操作的位置，方便麻醉操作，節(jié)省時(shí)間。

麻醉誘導(dǎo)時(shí)，醫(yī)師要善于把握好麻醉藥物的濃度、劑量，注意注射速度、用藥時(shí)機(jī)；麻醉誘導(dǎo)插管成功后，要及時(shí)接好麻醉機(jī)，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率變化、心電圖、呼吸末CO2，一旦有異常情況出現(xiàn)，要及時(shí)采取應(yīng)急措施。

患者在麻醉后，麻醉醫(yī)生協(xié)助手術(shù)醫(yī)生采取的手術(shù)方法為患者調(diào)整好不同的手術(shù)體位，保證呼吸道通暢，觀察患者病情變化。因此，要預(yù)防隨時(shí)都可能發(fā)生的呼吸循環(huán)抑制。總之，麻醉過(guò)程中要密切觀察患者的生命體征變化。

綜上所述，急救主要包括院前急救、途中救護(hù)、院內(nèi)急救以及重癥監(jiān)護(hù)幾大步驟，每一個(gè)步驟有序、規(guī)范的進(jìn)行是保障急救復(fù)蘇的重要手段。患者在入院得到很好的急救復(fù)蘇后，常會(huì)通過(guò)麻醉進(jìn)行各種各樣的急救治療，在對(duì)患者進(jìn)行麻醉時(shí)，麻醉前的宣教、麻醉時(shí)患者體位的選擇以及與醫(yī)生的配合、麻醉后的護(hù)理等步驟是確保麻醉工作順利進(jìn)行的保障。在對(duì)入院患者進(jìn)行急救復(fù)蘇時(shí)，院內(nèi)的管理機(jī)制和業(yè)務(wù)規(guī)范直接影響著急救的結(jié)果，院方要對(duì)急救復(fù)蘇進(jìn)行正確的指導(dǎo)和組織，保證各項(xiàng)工作的配合密切，對(duì)患者麻醉時(shí)，要參考以上幾點(diǎn)建議，較少并發(fā)癥，提高患者的生命質(zhì)量。

[1] 黃河清，陳自強(qiáng)，尹昌林，等.院內(nèi)急救復(fù)蘇技能模擬訓(xùn)練體系的構(gòu)建與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38(6):116-118.

[2] 戴培靜，徐洪濤.市縣級(jí)醫(yī)院麻醉科建設(shè)的調(diào)查與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理，1996，15(8):52-54.

[3] 王長(zhǎng)奇，王康，陳燕萍，等.大量緊急輸血程序在臨床上應(yīng)用的探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(27):15-16.

[4] 任祥美，李學(xué)賢，耿守禎，等.基層醫(yī)院院前院內(nèi)急救通道的建設(shè)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，4(7):408.

[5] 陳彥青，鄭澍.喉罩通氣道與氣管內(nèi)插管在急救復(fù)蘇中重建有效通氣道的對(duì)比研究[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2001，1(8)：1149-1150.

[6] 王如剛.北京市衛(wèi)生局舉辦特大化學(xué)災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急救援演習(xí)[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2001，19(4)：197.