加強職工教育，落實醫保政策

王淑月

加強職工教育，落實醫保政策

王淑月①

醫療保險； 職工教育； 控制醫療費用； 科學規范結算； 醫院管理

醫療保險是勞動者(或全體社會成員)因疾病需要治療時，由國家或社會向其提供必需的醫療服務或經濟補償的一種社會制度。保證醫院醫保工作有條不紊地進行，是構建和諧社會的重要基礎之一。隨著新醫改地不斷深入，城鎮職工、城鎮居民、新農合參保人數越來越多，占據本院門診、住院患者90%以上的份額。患者維權消費，對費用清單上的自費部分非常關注，經常提出質疑，甚至引發糾紛和投訴。醫院如何搞好醫保工作，且要兼顧醫患雙方利益，讓醫保的管理落實在醫院每一位員工的工作細節中，成為醫院管理各項措施的最終目標。本院通過采取全方位的職工教育，落實醫保管理，經過大家3年的共同努力，促進了醫保制度執行的持續到位，取得了良好效果。

1 保證職工醫保教育，將醫保的政策深入落實到每一名醫務人員工作中去

1.1 醫保政策是國家和社會根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。主要包括報銷范圍、報銷條件、對定點醫療機構和參保人員的相關要求等等。城鎮職工基本醫療保險每一年都有相關政策的制定和調整，醫保政策詳細而繁雜，必須依靠長期反復的教育和督導才能鞏固效果。在全民醫保的環境下，參保人員希望盡可能多地使用可報銷的診療活動以減少其經濟負擔。因此，也就必然要求所有醫務人員對報銷范圍、報銷條件以及相關的醫保政策充分掌握，對政策不了解會影響政策的執行效果。

1.2 醫院針對醫保教育所采取的主要教育模式有以下幾種：舉行醫保政策講座、開會布置醫保工作、科內醫保文件傳達、院內宣傳欄進行宣傳等形式。另外利用醫院內網系統，醫院每一名醫務人員均有自己的信息工作站，全院所有的信息工作站通過內網相互連接。院方設立了內網共享文件夾，其中包括醫保的相關政策法規以及醫技診療報銷范圍，使醫院的所有職工，尤其是醫務人員，能夠熟練掌握和運用醫保政策。避免醫患之間因醫保報銷問題而產生的糾紛，保障醫療秩序的正常運行。

2 合理控制醫療費用是做好醫保管理工作的關鍵

2.1 加強對參保人員的就醫服務與管理，嚴格患者出入院標準。在參保人員就診時，對參保人、證、卡，有效核對，保證一致，對患者進行醫保政策宣傳，讓參保人員了解醫保政策和就醫的各項規定，樹立因病施治，合理消費的意識，并使參保人員明白基本醫療保險保的是“基本醫療”，就是因病施治，進行合理的檢查、用藥及治療。不能不根據病情需要，盲目要求醫生多開藥、開貴藥，這樣不僅不能對癥治療，還會給自己和醫保基金造成浪費。

2.2 建立健全醫院內部的各項監督管理制度，通過完善內部監管機制，加強內部總控結構的調整，是合理控制醫療費用的重中之重。醫務人員必須端正服務態度，為患者提供優質服務，必須熟練掌握和運用醫療保險政策，增強醫保意識，避免在醫療行為中，只管看病不管費用。根據《巴音郭楞蒙古自治州基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》，制定本院醫合保管理辦法，要求醫院相關科室認真遵照執行。一是要正確認識醫保總額預算管理工作的目的和重要意義，高度認識醫保總額預算管理工作的重要意義；二是要嚴格按照醫院的部署要求開展臨床工作；三是要切實加強醫院內部醫保管理工作，同時各臨床科室之間也要相互學習、相互交流，逐步轉變管理策略，提高管理能力。每月醫保辦都將醫保相關指標匯總報醫院領導，對控制較好的科室進行表彰，如有管理不到位者，科室、醫生將按比例承擔由于違反協議和超支定額醫療費用的處罰后果。這樣，有效加強了醫院醫保管理和遏制醫療費用的不合理過快增長。

2.3 合理控制巴州城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診費用。按照規定范圍進行門診特殊慢性患者治療及用藥規定，要求患者親自來院就診，開囑醫生把關，按門診處方注射劑帶藥量不超過1周，口服藥品帶藥量不超過30 d，患者簽字拿藥。杜絕“一人公費，全家享用”以及過度的醫療消費等不規范行為，有效控制了醫療費用的不合理支出。

2.4 執行科學規范的結算辦法。根據收治患者疾病不同，執行社保部門要求，按不同的方式結算費用，有普通病種定額結算、單病種結算、腹腔鏡手術定額結算、臨床路徑限額結算病種結算等方式。嚴格規范診斷，治療結束，住院處完成出院結算，醫保辦每月按照要求向醫療保險經辦機構提供醫院住院結算清算申請單、住院清算匯總表、清算申請表、醫院住院費用月報表、住院發票、住院醫療費結算審核表、住院費用明細清單、疾病證明書、患者醫療卡、有效身份證明、住院患者病歷首頁、出院小結、手術記錄、特殊陽性檢查記錄單、高值耗材使用申請表等資料復印件以備審核，審核無異議，月底同社保部門結算醫院墊付費用。

3 經常與社保部門溝通交流，對醫院醫保管理中的問題和不足及時整改

目前本院的基本醫保雖然取得很大的成績，但相對于人民群眾的醫療需求，離改革的目標，還有一定的距離，這一方面受限于經濟的承受能力，另一方面則受限于目前的醫療環境，致使本院基本醫保統籌基金墊支壓力很大，希望社保部門能給以幫助解決。

4 體會

本院通過職工醫保教育，將較為繁雜的醫保政策通過層層落實，深入貫徹到每一名醫務人員之中，大力提升了醫保管理的成效，整體管理狀況取得了長足的進步，使醫保管理的各項指標獲得了明顯的改善。3年來門診及住院無拒付金額，實現醫院資金的良性運轉，保障醫療資源的合理充分使用，為醫療保險制度進一步的改革提供了有意義的依據，同樣也為醫院在醫改新形勢下順利開展醫療保險工作、提高醫院競爭力樹立了優秀的典范，奠定了良好的基礎。

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.27.103

①新疆巴州且末縣人民醫院 新疆 且末 841900

王淑月

2012-05-23) (本文編輯：陳丹云)