臨床細菌檢驗質量控制措施探討

張培 夏永祥

臨床的細菌學檢驗是對患者的各種標本物來進行檢驗，能夠作為臨床診斷與治療的客觀依據。在進行檢驗的整個過程中，既包括了對患者樣品進行初步采集與處理運送，也包括對樣品進行分離培養與試驗鑒定，最終會出具相應的檢驗報告[1]。檢驗結果受到影響的因素有很多，主要包括采集標本的方法時機、標本的保存運送、標本的培養分離以及標本的技術鑒定等方面。

1 對血液標本進行檢驗的質量控制措施

致病菌侵入到患者血液后，快速繁殖并超出患者免疫系統所具有的清除能力時，則形成了菌血癥。患者通常出現有下列體征后，即可作為對其采血的指征：寒戰高熱、皮膚黏膜出血、白細胞增多、呼吸加快以及C反應蛋白的升高。包括血液病患者能夠出現血小板減少、粒細胞減少等指征，或者同時具備有上述幾種臨床指征[2]。一部分醫生對患者發熱的規律不進行分析，對抗生素應用情況也不詳細詢問，僅僅憑一份血常規檢查，就籠統地對患者作出診斷，而這樣的結果往往會出現細菌培養呈陰性。其正確的作法為，24 h內經不同部位對患者進行3次采血檢查，間隔時間每次不能少于30 min；在必要時需要第2天再對患者進行二次血培養。患者如果已經應用了抗生素，則需要應用含活性炭或者樹脂的培養管進行采樣。患者的血標本在原則上應該遵循應用抗菌藥物之前采血。細菌培養的陽性率與對患者進行采樣的部位與頻率都有密切的關系。對患者進行多部位采樣并且增加對其采樣的頻率，能夠提高臨床培養的陽性率。

2 對尿液標本進行檢驗的質量控制措施

患者在發生有泌尿系的感染后，首先應對其進行尿培養。指征為：第一，患者有典型的泌尿系感染癥狀。第二，患者出現肉眼血尿以及膿尿。第三，患者的尿常規提示亞硝酸鹽或者白細胞呈陽性[3]。由于患者的尿道下三分之一處存在有正常的菌群，所以尿樣標本很容易就會受到污染，同時尿液中的營養物質能夠使大量繁殖非致病菌，其結果就有可能會出現患者正常的中段尿被誤診呈菌尿，以致于出現假陽性的結果。因此，對患者進行尿培養的時侯應注意：第一，盡量留取患者晨尿；第二，必須留取患者清潔尿；第三，應及時送檢。

3 對呼吸道標本進行檢驗的質量控制措施

正常患者的口腔和呼吸道都會寄生有正常的菌群，所以患者痰標本質量尤為重要。患者痰標本一般不合格的原因有：第一，應用咽拭子與患者正常咳痰以及經患者口腔吸出的上呼吸道分泌物做厭氧菌的培養不具有任何意義；第二，患者痰標本呈唾液樣以及水樣；第三，盛裝患者痰標本的容器有溢漏現象以及送檢時間已經超過2 h。患者痰標本的采集與留取之前需要其進行漱口3次，之后再用力咳出。患者痰標本在培養之前要先經革蘭染色涂片，才能提高檢驗結果可靠的程度，進而減少臨床誤診以及對抗菌藥物進行濫用的現象發生[4]。

4 對糞便標本進行檢驗的質量控制措施

腹瀉的患者，特別是經過臨床診斷為發生菌痢的患者，普遍被認為多數都是由痢疾桿菌的感染所導致的，經過多年的實踐證明痢疾桿菌的檢出率已經十分低下；與此同時，大腸桿菌所能引起患者腹瀉的相關報道卻越來越多；而能夠引起患者腹瀉有5種大腸桿菌，對大腸桿菌能否致病則需要有4種血清對其診斷，如果加上志賀菌與沙門菌一共則需要6種血清對其診斷，同時對每種血清標本都要做到全面細致地檢查，即使條件非常好的臨床醫院實現起來也有難度。有的臨床檢驗實驗室在未能培養出志賀菌與沙門菌的情況下，僅僅對患者做大腸桿菌的血清鑒定，這種臨床檢驗極具片面性。能夠引起患者腹瀉的臨床致病菌不但包括沙門菌與志賀菌，還包括真菌與艱難梭菌以及空腸彎曲菌等。根據不完全統計，沙門氏菌所能引起的患者感染與空腸彎曲菌相同，并且可以超過志賀氏菌所導致的患者病例數。空腸彎曲菌的培養條件與要求都非常高，一般的臨床實驗室都很難能夠達到其條件。但是空腸彎曲菌可以有端鞭毛，并且進行旋螺狀的運動，可以進行懸滴鏡檢，會比較容易發現[5]。而艱難梭菌則可以因大量的應用抗生素而引起患者發生偽膜性腸炎。艱難梭菌屬于厭氧菌類，普通的培養條件不能夠把其培養出來。艱難梭菌為粗大的一群革蘭氏陽性桿菌，其芽胞呈圓形或者呈橢圓形，其菌體膨大呈梭形，對其鏡檢能夠發現，同時在送檢糞便培養，也可以要求對其做細菌學的涂片進行鏡檢，臨床醫生則可根據其鏡檢的結果與臨床用藥的情況，再結合患者病情來進行綜合性地分析。大便中如果能夠找到大量細菌在進行旋螺狀運動，則可考慮空腸彎曲菌。大便中如果能夠找到有粗大的芽胞桿菌，就可以考慮為厭氧菌感染。大便中如果找到大量的真菌，就可以考慮為真菌感染。患者腹瀉時，需要在急性期對其采集標本，這樣才能夠提高檢出率，最好能夠在患者用藥前進行采集，否則將會影響臨床診斷[6]。

5 對病灶分泌物與膿液標本進行檢驗的質量控制措施

患者病灶的膿性分泌物同樣也存在著對標本進行采集與檢驗的質量問題，主要由于對標本取材不規范，經常會培養出來多種細菌，而實際情況是這些額外培養出來的細菌不是引起患者感染真正的致病菌，大多數都是在患者創傷部位創面上進行繁殖的多種雜菌，所以要采集病灶深部分泌物，在必要的時侯則要采集創面以及健康部位的少量組織來進行細菌學培養，而在培養之前應對標本進行涂片鏡檢，以確認其標本的質量。在多數的情況下能夠見到優勢菌，也會發生兩種細菌的混合感染。標本如果采集的不規范則，就不能夠反映患者病變部位準確信息，臨床實驗室怎樣努力的工作，其報告也不能夠出現準確的結果。而膿性標本沒能夠培養出來細菌，是臨床細菌檢驗工作者感到非常尷尬的問題，往往會受到臨床醫生責怪，主要的原因有如下幾個方面：第一，檢驗標本有可能是在患者進行抗生素治療后才送檢，以致于抑制了致病細菌的生長；第二，檢驗標本的留取方法出現同題，或者僅僅留取了病灶表面的膿汁，沒有按照要求來留取膿汁標本；第三，檢驗標本沒有按時送檢，從而導致細菌的死亡；第四，還應該考慮到一些特殊的病原菌致病感染。膿性的檢驗標本必須嚴格進行無菌操作，而且做好其病灶部位按時消毒也很重要，檢驗標本進行采集必須先經過無菌的生理鹽水來洗凈待檢病灶其表面的一些污染菌，并且檢驗所使用的相關器械與盛取標本所用的標本瓶必須是無菌的，在收集標本后應該立即送檢。

[1] 王勇，李忠波.細菌學檢驗的質量控制[J].中國公共衛生，2002，18(10)：1167-1168.

[2] 徐英春.臨床細菌學血培養操作規范[J].中華檢驗醫學雜志，2004，27(1)：124-126.

[3] 馬筱玲，李桂琴.尿培養操作規范[J].中華檢驗醫學雜志，2005，28(10)：1087-1089.

[4] 張風梅.臨床細菌檢驗結果的可靠性分析[J].國外醫學:臨床生物化學與檢驗學分冊，2005，26(10)：744-745.

[5] 李仲興.診斷細菌學[M].廣州：黃河文化出版社，1992:454.

[6] 張卓然.臨床細菌學和細菌檢驗[M].北京：人民衛生出版社，2003:468.