臨床細菌檢驗質(zhì)量控制措施探討

張培 夏永祥

臨床的細菌學檢驗是對患者的各種標本物來進行檢驗，能夠作為臨床診斷與治療的客觀依據(jù)。在進行檢驗的整個過程中，既包括了對患者樣品進行初步采集與處理運送，也包括對樣品進行分離培養(yǎng)與試驗鑒定，最終會出具相應的檢驗報告[1]。檢驗結(jié)果受到影響的因素有很多，主要包括采集標本的方法時機、標本的保存運送、標本的培養(yǎng)分離以及標本的技術(shù)鑒定等方面。

1 對血液標本進行檢驗的質(zhì)量控制措施

致病菌侵入到患者血液后，快速繁殖并超出患者免疫系統(tǒng)所具有的清除能力時，則形成了菌血癥。患者通常出現(xiàn)有下列體征后，即可作為對其采血的指征：寒戰(zhàn)高熱、皮膚黏膜出血、白細胞增多、呼吸加快以及C反應蛋白的升高。包括血液病患者能夠出現(xiàn)血小板減少、粒細胞減少等指征，或者同時具備有上述幾種臨床指征[2]。一部分醫(yī)生對患者發(fā)熱的規(guī)律不進行分析，對抗生素應用情況也不詳細詢問，僅僅憑一份血常規(guī)檢查，就籠統(tǒng)地對患者作出診斷，而這樣的結(jié)果往往會出現(xiàn)細菌培養(yǎng)呈陰性。其正確的作法為，24 h內(nèi)經(jīng)不同部位對患者進行3次采血檢查，間隔時間每次不能少于30 min；在必要時需要第2天再對患者進行二次血培養(yǎng)。患者如果已經(jīng)應用了抗生素，則需要應用含活性炭或者樹脂的培養(yǎng)管進行采樣。患者的血標本在原則上應該遵循應用抗菌藥物之前采血。細菌培養(yǎng)的陽性率與對患者進行采樣的部位與頻率都有密切的關(guān)系。對患者進行多部位采樣并且增加對其采樣的頻率，能夠提高臨床培養(yǎng)的陽性率。

2 對尿液標本進行檢驗的質(zhì)量控制措施

患者在發(fā)生有泌尿系的感染后，首先應對其進行尿培養(yǎng)。指征為：第一，患者有典型的泌尿系感染癥狀。第二，患者出現(xiàn)肉眼血尿以及膿尿。第三，患者的尿常規(guī)提示亞硝酸鹽或者白細胞呈陽性[3]。由于患者的尿道下三分之一處存在有正常的菌群，所以尿樣標本很容易就會受到污染，同時尿液中的營養(yǎng)物質(zhì)能夠使大量繁殖非致病菌，其結(jié)果就有可能會出現(xiàn)患者正常的中段尿被誤診呈菌尿，以致于出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。因此，對患者進行尿培養(yǎng)的時侯應注意：第一，盡量留取患者晨尿；第二，必須留取患者清潔尿；第三，應及時送檢。

3 對呼吸道標本進行檢驗的質(zhì)量控制措施

正常患者的口腔和呼吸道都會寄生有正常的菌群，所以患者痰標本質(zhì)量尤為重要。患者痰標本一般不合格的原因有：第一，應用咽拭子與患者正常咳痰以及經(jīng)患者口腔吸出的上呼吸道分泌物做厭氧菌的培養(yǎng)不具有任何意義；第二，患者痰標本呈唾液樣以及水樣；第三，盛裝患者痰標本的容器有溢漏現(xiàn)象以及送檢時間已經(jīng)超過2 h。患者痰標本的采集與留取之前需要其進行漱口3次，之后再用力咳出。患者痰標本在培養(yǎng)之前要先經(jīng)革蘭染色涂片，才能提高檢驗結(jié)果可靠的程度，進而減少臨床誤診以及對抗菌藥物進行濫用的現(xiàn)象發(fā)生[4]。

4 對糞便標本進行檢驗的質(zhì)量控制措施

腹瀉的患者，特別是經(jīng)過臨床診斷為發(fā)生菌痢的患者，普遍被認為多數(shù)都是由痢疾桿菌的感染所導致的，經(jīng)過多年的實踐證明痢疾桿菌的檢出率已經(jīng)十分低下；與此同時，大腸桿菌所能引起患者腹瀉的相關(guān)報道卻越來越多；而能夠引起患者腹瀉有5種大腸桿菌，對大腸桿菌能否致病則需要有4種血清對其診斷，如果加上志賀菌與沙門菌一共則需要6種血清對其診斷，同時對每種血清標本都要做到全面細致地檢查，即使條件非常好的臨床醫(yī)院實現(xiàn)起來也有難度。有的臨床檢驗實驗室在未能培養(yǎng)出志賀菌與沙門菌的情況下，僅僅對患者做大腸桿菌的血清鑒定，這種臨床檢驗極具片面性。能夠引起患者腹瀉的臨床致病菌不但包括沙門菌與志賀菌，還包括真菌與艱難梭菌以及空腸彎曲菌等。根據(jù)不完全統(tǒng)計，沙門氏菌所能引起的患者感染與空腸彎曲菌相同，并且可以超過志賀氏菌所導致的患者病例數(shù)。空腸彎曲菌的培養(yǎng)條件與要求都非常高，一般的臨床實驗室都很難能夠達到其條件。但是空腸彎曲菌可以有端鞭毛，并且進行旋螺狀的運動，可以進行懸滴鏡檢，會比較容易發(fā)現(xiàn)[5]。而艱難梭菌則可以因大量的應用抗生素而引起患者發(fā)生偽膜性腸炎。艱難梭菌屬于厭氧菌類，普通的培養(yǎng)條件不能夠把其培養(yǎng)出來。艱難梭菌為粗大的一群革蘭氏陽性桿菌，其芽胞呈圓形或者呈橢圓形，其菌體膨大呈梭形，對其鏡檢能夠發(fā)現(xiàn)，同時在送檢糞便培養(yǎng)，也可以要求對其做細菌學的涂片進行鏡檢，臨床醫(yī)生則可根據(jù)其鏡檢的結(jié)果與臨床用藥的情況，再結(jié)合患者病情來進行綜合性地分析。大便中如果能夠找到大量細菌在進行旋螺狀運動，則可考慮空腸彎曲菌。大便中如果能夠找到有粗大的芽胞桿菌，就可以考慮為厭氧菌感染。大便中如果找到大量的真菌，就可以考慮為真菌感染。患者腹瀉時，需要在急性期對其采集標本，這樣才能夠提高檢出率，最好能夠在患者用藥前進行采集，否則將會影響臨床診斷[6]。

5 對病灶分泌物與膿液標本進行檢驗的質(zhì)量控制措施

患者病灶的膿性分泌物同樣也存在著對標本進行采集與檢驗的質(zhì)量問題，主要由于對標本取材不規(guī)范，經(jīng)常會培養(yǎng)出來多種細菌，而實際情況是這些額外培養(yǎng)出來的細菌不是引起患者感染真正的致病菌，大多數(shù)都是在患者創(chuàng)傷部位創(chuàng)面上進行繁殖的多種雜菌，所以要采集病灶深部分泌物，在必要的時侯則要采集創(chuàng)面以及健康部位的少量組織來進行細菌學培養(yǎng)，而在培養(yǎng)之前應對標本進行涂片鏡檢，以確認其標本的質(zhì)量。在多數(shù)的情況下能夠見到優(yōu)勢菌，也會發(fā)生兩種細菌的混合感染。標本如果采集的不規(guī)范則，就不能夠反映患者病變部位準確信息，臨床實驗室怎樣努力的工作，其報告也不能夠出現(xiàn)準確的結(jié)果。而膿性標本沒能夠培養(yǎng)出來細菌，是臨床細菌檢驗工作者感到非常尷尬的問題，往往會受到臨床醫(yī)生責怪，主要的原因有如下幾個方面：第一，檢驗標本有可能是在患者進行抗生素治療后才送檢，以致于抑制了致病細菌的生長；第二，檢驗標本的留取方法出現(xiàn)同題，或者僅僅留取了病灶表面的膿汁，沒有按照要求來留取膿汁標本；第三，檢驗標本沒有按時送檢，從而導致細菌的死亡；第四，還應該考慮到一些特殊的病原菌致病感染。膿性的檢驗標本必須嚴格進行無菌操作，而且做好其病灶部位按時消毒也很重要，檢驗標本進行采集必須先經(jīng)過無菌的生理鹽水來洗凈待檢病灶其表面的一些污染菌，并且檢驗所使用的相關(guān)器械與盛取標本所用的標本瓶必須是無菌的，在收集標本后應該立即送檢。

[1] 王勇，李忠波.細菌學檢驗的質(zhì)量控制[J].中國公共衛(wèi)生，2002，18(10)：1167-1168.

[2] 徐英春.臨床細菌學血培養(yǎng)操作規(guī)范[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2004，27(1)：124-126.

[3] 馬筱玲，李桂琴.尿培養(yǎng)操作規(guī)范[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2005，28(10)：1087-1089.

[4] 張風梅.臨床細菌檢驗結(jié)果的可靠性分析[J].國外醫(yī)學:臨床生物化學與檢驗學分冊，2005，26(10)：744-745.

[5] 李仲興.診斷細菌學[M].廣州：黃河文化出版社，1992:454.

[6] 張卓然.臨床細菌學和細菌檢驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:468.