淺談經皮擴張氣管切開術和外科氣管切開術

楊志勇

(茂名市人民醫院ICU 廣東茂名 525000)

傳統的外科氣管切開術(OT)往往給人的印象是具有切口創傷大、易損傷周圍的血管與神經等組織、手術耗時長、術中患者耐受性差及并發癥多(如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心跳驟停等)等缺點。部分病人為暴露氣管還需作頸前肌肉切斷、部分甲狀腺切除、血管結扎等較大創傷性的操作。如何提高氣管切開術的安全性,一直是人們探索的課題。

國外學者于50年代就提出了經皮擴張氣管切開術(PT),以后又經不斷改進,目前技術已比較成熟,具有簡單、快速、損傷小,操作野小,在危重患者有重要的臨床應用價值,近年國內外已廣泛應用。

經皮擴張氣管切開術(PT)雖然有著較多的優點,但同時也存在著不足。(1)由于PT并非在明視下進行,因此,其操作有一定的盲目性,容易誤傷甲狀腺和一些大血管,造成大出血。若不能及時成功置管的話,血液易經瘺口進入氣道,形成凝血塊,引起窒息。(2)氣管前壁擴張不充分,或遇到氣管鈣化的情況,可導致氣管切開套管置入困難,強行置入時易損壞氣囊和令到導絲打折,嚴重還可導致氣管損傷甚至氣管斷裂,造成相當被動的局面,對病人的刺激和創傷也是相當的大。(3)穿刺或擴張若力度把握不好,可能會造成氣管后壁損傷甚至穿孔。(4)在給原有經口或經鼻氣管插管、需長時間的機械通氣進行呼吸支持的病人做PT時,需將氣管插管解放氣囊后退到穿刺點以上。退管者若把握不好,很容易造成管道脫出,使術者處于非常被動的境地,尤其是遇到對呼吸機要求較高者和ARDS患者,大大增加了死亡風險。(5)有學者提出絕對禁忌:緊急情況下建立人工氣道、嬰兒、臨床情況不穩定、預造瘺部位感染、需要高水平PEEP(>15cmH2O)或高濃度吸氧(FiO2>0.7)等。盡管PT可在危急情況下迅速成功放置,但不推薦用于緊急建立人工氣道。PT不適用于嬰幼兒,嬰幼兒的氣管尚未發育完全,解剖定位不確切,且易受壓迫,進針和擴張過程中也不易辨認氣管的前壁及后壁。需要高條件機械通氣的患者因不能耐受氣道減壓和脫機,故也被列為禁忌。(6)相對傳統的床邊氣管切開術,PT器械耗材價格較高,在經濟欠發達地區仍難以開展或推廣。綜上所述,PT也存在著應用的局限性。

但細節的重視,還是可以將PT的操作安全性提高一個層次。經過近百例PT手術的總結:(1)定位很重要。穿刺點一般應定位于頸前區第2、3氣管環正中體表投影處。由于PT的操作者往往都是內科醫生,解剖不熟,很容易在環甲膜或環狀軟骨上穿刺,這些位置都是鈣化率較高的地方,會給擴張和置管帶來困難,也會增加日后氣管狹窄的發生率。(2)原有經口或經鼻氣管插管的病人,進行PT時無需預先退管。氣管內壁與插管之間有足夠的間隙進行穿刺和擴張操作。這樣避免了操作過程意外脫管的尷尬。但需注意不要穿到插管里面去了。(3)皮膚切口必須夠寬,至少1.5cm以上。過小的切口會給置管帶來不必要的麻煩。(4)擴張必須足夠到位,否則便很容易出現上述置管困難的被動局面。(5)避免暴力置管,以免出現導絲打折和加重氣管損傷。

技術熟練后,對于普通病患的氣管切開,PT還不失是一個操作簡便、快速的好選擇。但我們需端正一下觀念,PT并不完全是一個微創性的手術,由于操作具有盲目性,造成的傷害可能比OT還大。

外科氣管切開術(OT)歷史悠久,適應證廣,禁忌少,但要做得好的話,對術者則有著較高的技術要求。通過結合經皮氣管擴張切開術的特點,取長補短,外科氣管切開術(OT)進行操作技術細節上的改良,也可以變得易于操作,創傷、出血明顯減少,大大降低并發癥的發生率,適應條件更廣泛。

通過200例以上外科氣管切開術經驗總結,手術方法歸納如下:患者取平仰臥位,無頸部疾患禁忌者墊高肩部,仰頸,頭頸部位保持中線位,以便更好暴露頸前區域和氣管。定位于頸前部第2、3或3、4氣管環正中線體表投影位置,頸前皮膚消毒鋪巾。予2%利多卡因局麻,在定位處作一約1cm的皮膚縱切口或橫切口,用擴張鉗或止血鉗沿切口走向將切口擴松擴大至2cm左右,以能放進一個手指頭為好。主刀和助手分別用拉鉤將皮膚拉開,暴露頸前肌群。助手用止血鉗把表層肌肉輕輕提起,主刀用小彎鉗戳開肌膜,沿肌肉走向擴開,把該層肌肉分開兩側,再分別將每側肌肉的基底部用彎鉗鈍性充分擴松,用拉鉤拉開。同樣依次把頸前各肌群分開并用拉鉤拉開至兩側。這里有兩點要注意:(1)每分一層肌肉都需用拉鉤拉開,拉好拉鉤是關鍵,成功置管前都不能松開拉鉤；(2)每分一層肌肉都需用手指探查氣管位置,避免由于拉鉤的用力不均使到氣管移位。依此,很快就可見到氣管。若遇到甲狀腺中葉肥大者,切口可相對往近胸側分一下(需注意胸膜),也可在甲狀腺中葉的基底部一側將氣管包膜戳開(需觸及氣管定位),用彎鉗夾住一小紗粒鈍性將甲狀腺中葉從氣管外壁上剝離。氣管包膜的小血管較豐富,適當的剝離前端的包膜可減少氣管切開后的滲血。暴露好氣管并穿刺證實后,用尖刀由下往上把2、3或3、4氣管環前壁“一”字挑開,用擴張鉗撐開氣管切口,插入氣管套管,拔出導芯,檢查氣道通暢和吸痰后接呼吸機或氧管,松出拉鉤。紗塊覆蓋傷口,頭帶固定氣管套管,氣囊充氣。切口與PT的相當,可不縫合。若氣管位置相對較深,無法墊高肩部仰頸者,可用導絲或一稍硬的吸痰管作導引置管。

要點分析:(1)小切口再鈍性擴大,減少了皮膚出血。(2)始終縱行分離肌群避免了損傷縱行走向的血管和肌肉。(3)肌層基底部的充分擴松避免了小切口造成的緊箍,以便更好暴露。(4)始終堅持拉鉤的撥拉,可以很好的暴露術野,避免了為暴露氣管而盲目的開大切口、切斷肌肉、結扎血管。(5)甲狀腺中葉從氣管壁包膜上部分剝離可很好的避免了甲狀腺的損傷或切除,也減少了出血。(6)氣管環前壁“一”字挑開而非傳統“十”字挑開,可避免置管時切口旁的氣管組織往切口內折陷,減少了日后氣管狹窄和塌陷的發生率。

可見,外科氣管切開術在操作細節上靈活改良,一樣可以達到創傷小、出血少,并發癥發生率和手術死亡率低,適應條件廣的目的。但也存在一定的局限性,術者需要有一定的外科手術基礎。

外科氣管切開術和經皮氣管擴張切開術兩者并存,各有千秋,互相不能完全替代。術者可根據實際具體情況作出選擇。但在某些危重病人的應用中,外科氣管切開術相對更安全、更確切。

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