經腹腔路徑與腹膜后路徑腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管鏡失敗的嵌頓性輸尿管下段(盆段)結石的比較體會

夏志國 孫玉成 楊俊峰

1.北京市房山區中醫醫院泌尿外科，北京 102400；2.首都醫科大學宣武醫院泌尿外科，北京 100053

2008～2010 年，我院對10例輸尿管鏡下鈥激光碎石術失敗的患者行腹腔鏡輸尿管切開取石術，發現經腹腔路徑的手術方法優于經腹膜后路徑。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

10例患者，均為單側。隨機分為2組：A組為經腹腔路徑組，男性 3例，女性 2例，年齡 32～61歲，平均 45.2歲，左側 3例，右側 2例，結石大小在 11×7mm～20×15mm之間，平均 16×10cm，病程5d～3.5年，腎集合系統分離2.0～5.5cm,平均3.5cm。B組為經腹膜后路徑組，男性3例，女性2例，年齡33～59歲，平均43.8歲，左側2例，右側 3例，結石大小在10×8mm～25×12mm之間，平均18×9cm，病程8d～3.7年，腎集合系統分離3.0～5.3cm,平均3.6cm；兩組年齡構成、結石大小、病程、腎集合系統分離程度比較均無統計學差異。術前心、肺、肝功能檢查正常，均能耐受手術。

1.2 手術方法

A組經腹腔路徑組：全麻仰臥位。分別于臍下緣、臍恥聯合中點、患側麥氏點上2cm置入穿刺套管針,頭低腳高位，患側抬高 15°。找到患側髂外動靜脈，部分患者可直接在裸露的后腹膜找到擴張的輸尿管和結石；部分腸管、附件與盆腔側腹壁粘連，切開結腸外側腹膜，向內側推開結腸，結腸及附件與側腹膜有粘連分離后推開，向下顯露后腹膜，可順利找到擴張的下段輸尿管，結石嵌頓處輸尿管梭形膨大，觸之有硬物感。打開后腹膜，游離出結石處輸尿管上下約2～3cm，切開結石上緣輸尿管，取出結石，用取物袋取出體外。經Trocar鏡下放置6#雙J管一根，用3-0可吸收線間斷縫合輸尿管2～4針和后腹膜，留置硅膠引流管一根于腹膜后，自麥氏點上2cm切口處引出固定。沖洗術區。建立通道時間平均8min，縫合輸尿管時間平均5min，手術時間 25～65min,術中出血 5～15mL。

B組經腹膜后路徑組：全麻健側臥位。后腹腔制備采用手指擴張法，分別于腋中線髂嵴上2cm，腋前線及腋后線置入穿刺套管針。游離腹膜外脂肪，打開Geota筋膜，于腎下極找到輸尿管，向下游離找到結石處，與結石上緣切開輸尿管壁2～3cm，取出結石，鏡下放置6#雙J管一根，用3～0可吸收線間斷縫合輸尿管2～4針，留置硅膠引流管一根于腹膜后，自腋后線切口處引出固定。沖洗術區,。建立通道時間平均15min，縫合輸尿管時間平均25min，手術時間90～120min,術中出血50～150mL。

1.3 術后處理

密切觀察引流液性狀及量，引流通暢情況，經腹腔路徑組觀察有無腹膜炎，全麻清醒后采用半臥位。A組經腹腔路徑組術后每日引流量2～50mL,B組經腹膜后路徑組術后每日引流量 15～350mL,均留置引流管 1周,引流液<20mL后拔出出院，無腹膜后、腹腔積液感染發生，術后KUB片見結石完全取凈，雙J管保留6～8周取出，復查超聲集合系統分離均明顯減少，拔管后隨診6～18個月，無輸尿管狹窄形成和結石復發。

2 結果

10例患者均一次性手術成功，取石率100%，術后24h排氣、排便，無腹膜后、腹腔積液、感染發生，腎集合系統分離明顯減少，隨診6～18個月，無輸尿管狹窄形成和結石復發。

3 討論

嵌頓性輸尿管下段結石體外碎石無效，第一首選為輸尿管鏡下碎石術，盡管輸尿管鏡手術成功率90%以上，吳開俊[1]和李遜[2]對其原因進行了探討①輸尿管水平開口、畸形、狹窄，插管及進鏡失敗。②手術醫師水平差異，進鏡時操作粗暴魯莽，視野不清時盲目進鏡，造成輸尿管假道形成、穿孔、出血致手術失敗。③大結石，腎功能不全，重度積水影響排石。既往麥氏切口開放輸尿管切開取石是輸尿管鏡碎石失敗后的首選辦法，目前認為腹腔鏡輸尿管切開取石適用于各種原因不能行ESWL、URSL和經皮腎鏡失敗的需要輸尿管切開取石的上中段結石[3]。我們對ESWL、URSL失敗的輸尿管下段 (盆段)結石采用經腹腔與經腹膜后兩種路徑腹腔鏡輸尿管切開取石均獲得成功，并發現經腹腔路徑的手術方法優于經腹膜后路徑，對處于正在學習腹腔鏡輸尿管切開取石術的泌尿外科醫師，更適合經腹腔路徑[4]。總結如下：①經腹腔路徑空間大，操作容易，解剖標志清楚,視野清晰，手術所需時間短，建立通道時間、縫合輸尿管時間、術程總時間經腹腔路徑組均明顯短于經腹膜后路徑組。與此相反，經腹膜后路徑空間狹小，解剖標志不清，尋找、游離輸尿管困難，時間長，出血多，鏡下縫合器械操作困難，縫合要求技巧很高。②經腹腔路徑解剖清晰，游離組織少，損傷小，術后引流量明顯少于經腹膜后路徑組。③兩種路徑均須腹腔鏡鏡下放置雙J管，經腹腔路徑較經腹膜后路徑組操作容易，所需時間明顯要少。④經腹腔路徑可同時處理雙側輸尿管下段結石及腹腔內其他病變[5]。⑤經腹腔路徑腹腔鏡處理＞2cm的巨大的下段輸尿管結石手術更簡單，相對輸尿管鏡鈥激光碎石更安全，結石清除率更高[6]。⑥我們認為嚴密的縫合輸尿管和放置雙J管防止尿外漏造成腹膜炎及腹腔感染，減少對胃腸道功能恢復的擾亂，同時我們把引流管放置在腹膜外的輸尿管壁旁，充分引流，也消除了腹膜后漏尿感染的幾率。張旭[7]等報道一組病歷全部放置雙J管和縫合輸尿管無一例尿漏發生，此外腹膜具有強大的吸收功能，可以迅速的吸收術后滲液[8]，我們A組5例手術均未發生漏尿感染等并發癥，我們主張術后7d以上輸尿管壁切口完全愈合且引流液體＜20mL拔出引流管，增加手術的安全性。綜上，我們認為經腹腔路徑行腹腔鏡輸尿管下段切開取石術具有術中解剖層次清楚、鏡下操作空間大、手術時間短、出血量少、創傷小，術后康復快等優點，不失為一種安全、有效的治療嵌頓性輸尿管下段結石的方法，經腹腔路徑的手術方法優于經腹膜后路徑，經腹腔路徑腹腔鏡處理＞1.5cm以上的的巨大的下段輸尿管結石手術更簡單，相對輸尿管鏡鈥激光碎石更安全，結石清除率更高，可以超越輸尿管鏡成為巨大下段輸尿管結石的首選方法，嚴密的縫合輸尿管和放置雙J管，充分引流是防止尿外漏感染等并發癥手術成功的關鍵。

[1]吳開俊.輸尿管鏡取石術并發癥的預防與處理/梅驊.泌尿外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2008:771-775.

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[5]王華,顏汝平,徐靖平,等.經腹腹腔鏡輸尿管切開取石術的療效觀察[J].腹腔鏡外科雜志,2009.

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[7]張旭,朱慶國,馬鑫,等.后腹腔鏡切開取石術26例[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(6):327-329.

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