新生兒監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及解決措施

周 進(jìn)

湖南省湘潭市婦幼保健院，湖南湘潭 411104

呼吸機(jī)的應(yīng)用挽救、許多危重兒的生命。呼吸機(jī)主要是為了挽救危重兒的生活，有時(shí)候新生兒因?yàn)槭褂昧撕粑鼨C(jī)導(dǎo)致肺炎成為了治愈率的阻礙。為了明確當(dāng)?shù)匦律鷥罕O(jiān)護(hù)病房(新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房)肺炎病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥性，我院于2009年12月～2012年1月應(yīng)用呼吸機(jī)的治療新生兒肺炎68例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院2009年12月～2012年1月共收治新生兒肺炎68例對(duì)其新生兒的應(yīng)用呼吸機(jī)治療，其中男性38例，女性30例，出生體重980～1500g22例，1500g～2500g26例，>2500g20例。

2 方法

2.1 機(jī)械通氣方法

呼吸機(jī)型號(hào)是紐邦150或者Christina。上機(jī)指標(biāo)要參照《實(shí)用新生兒學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[1]。要對(duì)全部患者采用通道經(jīng)口插管，對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的指示進(jìn)行調(diào)節(jié)、血?dú)夥治龊驮l(fā)病調(diào)節(jié)，維持SaO2：在0.85 以上，PaCO2<6.67Kpa，PaCO2>8.0Kpa，通過(guò)同步間歇指令進(jìn)行通氣或者通過(guò)撤機(jī)進(jìn)行過(guò)渡或者對(duì)于持續(xù)性氣道進(jìn)行正壓操作。我們要遵循嚴(yán)格的無(wú)菌操作進(jìn)行氣管插管，在20s內(nèi)完成操作，加強(qiáng)上機(jī)時(shí)的管理，對(duì)于2～4h氣道濕化的患者，嚴(yán)格進(jìn)行拍背和翻身，并且在這一段時(shí)間內(nèi)吸痰一次，并對(duì)氣管插管每周進(jìn)行更換一次，同時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的管道也需每天更換一次，囑觀。

2.2 對(duì)患者的治療方法

患者入院時(shí)均服用1～2種廣譜抗生素藥物，如：頭孢噻肟、哌拉西林、頭孢匹胺等，各種抗生素不能長(zhǎng)期使用，在新生兒監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用中半年更換1次，臨床上防止細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性。痰培養(yǎng)檢查中出現(xiàn)陽(yáng)性，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果對(duì)抗生素進(jìn)行調(diào)整。全部或者部分予靜脈營(yíng)養(yǎng)，給予丙種球蛋白藥物治療處理和口腔護(hù)理，必須對(duì)上機(jī)1周以上的患者使用霉菌素溶液每天沖洗口腔2次。

2.3 肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，在機(jī)械通氣48h以后如果符合下面的條件：①血液中白細(xì)胞數(shù)量增多；②氣管內(nèi)溢出膿性的分泌物；③發(fā)熱；④胸部X線片診斷中顯示進(jìn)行性肺浸潤(rùn)影；通過(guò)病原學(xué)檢查結(jié)果和分泌物的結(jié)果進(jìn)行分析，共32例患者診斷引起并發(fā)生肺炎。

2.4 呼吸道產(chǎn)生的分泌物檢查方法

必須嚴(yán)格遵循撤機(jī)無(wú)菌的環(huán)境進(jìn)行操作，嚴(yán)格的對(duì)氣管導(dǎo)管末端的分泌物作進(jìn)行培養(yǎng)。

3 結(jié)果

3.1 肺炎發(fā)生率

68例通過(guò)機(jī)械通氣予以輔助，發(fā)生肺炎32例，發(fā)生率為46.94%，32例患兒共發(fā)生肺炎 43次。

3.2 肺炎產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素

3.2.1 肺炎和胎齡關(guān)系 胎齡<32周或者是在 32～37周之間的早產(chǎn)兒和足月兒肺炎發(fā)生率的比較，χ2=22.06，P<0.01。

3.2.2 肺炎和小兒的出生體重 <1500g、1500～2500g、>2500g 的患兒肺炎發(fā)生率的比較，χ2=29.7，P<0.01。

3.2.3 麻疹時(shí)間和肺炎的關(guān)系 患兒機(jī)械通氣(麻疹)時(shí)間<3d、3～7d、>7d 的肺炎發(fā)生率比較，χ2=24.76，P<0.01。

3.2.4 肺炎和插管次數(shù)的關(guān)系 在機(jī)械通氣中容易發(fā)生脫管、堵管、插管失敗或重復(fù)上機(jī)的情況，并且將重新插管或插管1次成功或者插管≥2次的患兒肺炎發(fā)生率進(jìn)行比較，χ2=16.13，P<0.01。

3.2.5 肺炎與麻疹次數(shù)的比較情況 所有患者共統(tǒng)計(jì)上機(jī)2次以上者12例，患肺炎3次。所有患者共統(tǒng)計(jì)二次上機(jī)后產(chǎn)生12例肺炎。麻疹出現(xiàn)1次，或者≥2次的患兒肺炎發(fā)生率比較，χ2=9.85，P<0.01。

3.2.6 株檢出病原菌，共計(jì)有343份標(biāo)本，革蘭氏陰性桿菌 29例(80.55%)；革蘭氏陽(yáng)性球菌 6 例(13.88%)；真菌 2 例(5.55%)。 前 5位病原菌依次為：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌；

3.3 治療效果

轉(zhuǎn)歸32例肺炎治愈20例，治愈率62.5%，放棄8例，死亡4例。未繼發(fā)肺炎者36例，治愈30例，治愈率83.33%，放棄4例，死亡2 例，兩者比較 χ2=5.98，P<0.05。

4 討論

肺炎是一種常見的醫(yī)院內(nèi)感染，根據(jù)國(guó)內(nèi)的一些報(bào)道肺炎在新生兒監(jiān)護(hù)病房的發(fā)生率為10%～65%，病死率13%～55%，有報(bào)道顯示肺炎發(fā)生率41.8%[3]，上述臨床資料顯示肺炎發(fā)生率46.94%，患者的治愈率并發(fā)肺炎與沒(méi)有并發(fā)肺炎的臨床療效具有顯著差異，顯示肺炎對(duì)新生兒治愈率的影響重要因素主要是機(jī)械通氣。對(duì)于粘連蛋白層的破壞會(huì)引起氣管上粘附細(xì)菌并通過(guò)口咽部處寄生殖菌的呼吸吸人、胃液反流導(dǎo)致誤吸入氣。

粘連蛋白層的破壞主要是由于氣管上粘附細(xì)菌，并且將口咽部處的寄生殖菌通過(guò)呼吸進(jìn)入、胃液反流導(dǎo)致誤吸入氣道中，肺炎的發(fā)病與機(jī)體免疫能力減弱及防御功能IgA減少，主要是由于我們沒(méi)能嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作和其在病室環(huán)境中與醫(yī)務(wù)人員的手發(fā)生交叉感染。引起耐藥菌株的出現(xiàn)和繁殖源于濫用抗生素。多種因素可以讓菌群失調(diào)條件引起病菌、真菌致病。肺炎引起的高危因素主要是由于以下兩點(diǎn)引起的：①早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、免疫功能低下，嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等機(jī)體的內(nèi)在因素導(dǎo)致。②機(jī)械通氣和氣管插管、吸痰等各種侵入性治療和操作及濫用抗生素醫(yī)源性因素導(dǎo)致。大多數(shù)正常人主是要通過(guò)革蘭陽(yáng)性球菌寄生在咽部，具統(tǒng)計(jì)以革蘭陰性桿菌統(tǒng)計(jì)最高的是住院病人口咽部寄生菌是最多的，通常是以原發(fā)性病越嚴(yán)重越容易導(dǎo)致，同時(shí)對(duì)于革蘭陰性桿菌寄生率也就越高。

在長(zhǎng)時(shí)間、危重兒采用多次上機(jī)主要是培養(yǎng)出2株白色念珠菌，革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性出現(xiàn)增高主要由于長(zhǎng)期使用高效廣譜抗生素引起，菌群的失調(diào)也有關(guān)。

針對(duì)解決肺炎高危因素主要有以下幾點(diǎn)措施：①應(yīng)該嚴(yán)格操作對(duì)圍生期的監(jiān)測(cè)和保健，這樣可以大幅的減少早產(chǎn)兒、極低出生體重兒的出生率。②我們應(yīng)該根據(jù)上機(jī)與撤機(jī)的指征進(jìn)行嚴(yán)格的操作，使其減少機(jī)械的的通氣的時(shí)間使其能夠?qū)τ诔霈F(xiàn)過(guò)早進(jìn)行撤機(jī)導(dǎo)致病情惡化減少，并對(duì)重復(fù)上機(jī)的次數(shù)同時(shí)也減少。新生兒監(jiān)護(hù)病房要做好消毒隔離，接觸患兒前后嚴(yán)格進(jìn)行洗手控制探視；呼吸機(jī)的霧化器、管道、氧氣濕化瓶的消毒滅菌，對(duì)呼吸機(jī)管道需要每天進(jìn)行更換，并且需要定期對(duì)呼吸道分泌物情況氣道濕化、翻身拍背吸痰。必須無(wú)菌操作和輕柔的完成所有的操作動(dòng)作。

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