末節斷指再植中應用靜脈動脈化的臨床研究

伍旭熾 賴偉文 羅建業

廣東省深圳市坪山新區人民醫院，廣東深圳 518000

在手部損傷中，手指末節及指尖離斷是比較常見的，不乏手指旋轉撕脫性和絞榨性離斷等特殊類型，動靜脈損傷嚴重。隨著患者對健康要求的不斷提高，如何能更好的對斷指的功能、外觀進行恢復，已成為難題，因此，手指末節再植漸次引發重視。我國開展手外傷手指離斷的斷指再植術已近40年，無論從斷指類型，再植難度以及成功率來說，我國都處于領先地位。不過由于血管纖細，縫合技術要求很高，因此再植難度相當大。但隨著顯微外科技術的發展和臨床經驗的積累，此項技術慢慢開始發展起來。我院自2008年以來，采用靜脈動脈化重建血循環的方法對手指末節斷指進行了再植，取得一定的成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年月～2010年12月我院收治的手指末節再植患者46例48指，其中男38例40指，女8例8指，均為完全離斷，離斷指體遠端動脈抽出或長段損傷，遠端均無可供吻合動脈。年齡最小者1 1歲，最大者54歲，平均年齡29.5歲。致傷類型：絞榨傷15例，銳器傷5例，撕脫傷13例，壓砸傷13例。損傷部位：21指拇指，15指示指，8指中指，3指環指，1指小指。傷后至就診的時間：20min～5h。

1.2 手術方法[1]

麻醉臂叢神經行斷指再植術，常規清創，修剪失活組織，合理對斷指兩端進行短縮。在顯微鏡下行二次清創后行再植術，使用克氏針固定骨骼，修復肌腱、神經；動脈在鏡下尋找、分離、清創，選擇近端供血動脈直接與指背靜脈吻合。吻合手指背側其他靜脈后完成靜脈回流。

1.3 術后處理

手術完成后，于手術室中觀察20 min若無血管危象發生，方可送回病房，按斷指再植常規治療和護理，術后常規采用“三抗”和鎮痛治療，對再植指血循環情況要密切觀察。

2 結果

本組46例斷指患者的出現48指斷指，經治療后42指術后血循環穩定。6指術后發生血管危象，經及時去除致壓因素、拆除部分縫線、罌粟堿肌注、靜滴半量肝素1h后3指血循環穩定。3指血管危象不解除，手術探查血管吻合口，取出血栓或血管重新吻合，血循環穩定。2指于術后第7天和第9天出現壞死，在手術解脫時發現創面有炎性分泌物。46指確定成活，成活率為95.8%。其中39例患者獲得隨訪，手指活動良好。

3 討論

斷指再植的能否成功關鍵在血管能否接通，1965年Kleinert應用放大鏡接通手指血管和Buncke等用顯微外科技術成功地進行兔耳再植與猴拇再植 的動物實驗后。1966年我國醫務人員與日本學者Komatsu(1968年)等相繼報告完全離斷的拇指再植成功。目前小兒斷指再植術，手指未節再植術，十指離斷再植術等高難度手術的成功，標志著顯微外科已經發展到了新的高度。手指末節作為手指的特殊部位，如若末節離斷，則需再植已成為醫學界共識[2]。然而由于指尖離斷處血管外徑細微，多在0.1～0.3mm左右，吻合難度較大[3]。隨著醫學技術的不斷提高，顯微外科中末節再植成活率有了顯著的提高，其中指尖再植作為顯微外科技術斷指再植中功能恢復最好的一組[4]，引起較大關注。

梁曉旭等[5]研究顯示指背靜脈具特殊位置即多附于皮下，且由于其具有較差管壁堅韌度，當有外力作用時斷裂多易發生在皮膚邊緣處，較少發生長段靜脈牽拉損傷；即當被拉的相當長時才會陸續斷裂，且呈鼠尾狀的長短不齊斷裂，因此在受損時動脈比神經先斷裂、比靜脈后斷裂，抽出的長度則比靜脈長、比神經短，故遠端無可供吻合動脈常發生于在末節斷指再植術中；因而指背靜脈和指動脈縫合的針距與邊距要均勻，邊距一般為 0.1～0.2mm、針距 0.2～0.3mm，靜脈針距可比動脈寬些（因壓力低些）；縫合完指背靜脈后，為保護血管免于干燥與損傷該處軟組織或皮膚應縫合數針；外膜與修剪動脈斷口后，放去血管夾，其近端斷口應有良好噴血才能縫合動脈，良好縫合后松去血管夾，吻合口遠端動脈可見充盈與搏動，即其血供良好，表現為由蒼白轉為紅潤的皮色、升高的皮膚溫度；可通過勒血試驗證明其是否暢通，但如勒血太重則會損傷血管而導致后期的栓塞與吻合失敗；縫合的指背靜脈充盈且針刺指尖后有鮮血流出，則說明血循環已成功重建、血液回流通暢；臨床證實血流可達較好平衡的條件為動、靜脈比例在1∶1.5以上，再植手指則腫脹一般不明顯，除遠端指間關節附近斷離可僅縫1根靜脈，一般都應縫2根；當縫通動脈后手指出現淤血、腫脹，即再植手指的存活受到威脅時，可在縫接指動脈對側的手指端作一小切口，大小為0.5cm，讓其淤液流出行滴血，這種滴血雖然看似速度不快，但24h出血卻不少，應注意血容量補充；應用水蛭對再植手指遠側的血液定期吸取以維持血循環的暢通則也是一經濟可靠辦法，但要防止感染發生。

靜脈動脈化方式的末節斷指再植是建立了一種非生理性血液循環途徑，取得較高的成活率，主要與下列因素有關[6]：①末節細小，耐受缺血缺氧性較強，存活能力強。②末節部血管豐富，存在廣泛的網狀交通支，比如動脈-動脈，靜脈-靜脈，動脈-靜脈之間交織成球狀，而且指尖部小靜脈無瓣膜，血液可較容易到達遠端血管網。③末節斷指的斷面與離斷指體積比例相差較大大，斷面滲血多，彌補了靜脈回流不足的問題，也利于靜脈側枝的建立，重新建立靜脈回流。有學者應用把此方法應用于20例病人23例斷指，只有2例失敗，其他的31例斷指都成活，再植成功率為 91.3%，其中17例患者得到隨訪，手指曲伸功能良好。還有學者在應用以靜脈代替動脈提供營養，發揮動脈作用，在高倍顯微鏡下將兩條動脈與兩條靜脈相吻合，將四條靜脈與四條靜脈相吻合，經過5個小時的手術，6對血管吻合成功，左足血運恢復正常。經醫務人員的精心治療護理，這位患者左足保住了，康復出院。

同時斷指再植手術的成功與否，不僅要看再植手指是否成活，更加要看手指的功能是否能得到有效的恢復。斷指再植成活，也僅僅是斷指治療的開始，術后的功能鍛煉，同樣是斷指治療的重中之重，專業的手功能鍛煉，需要按照不同的行之有效的方法，持之以恒，刻苦鍛煉才能達到預期的理想效果。同時當前再植的適應癥范圍也越來越大。比如，對于旋轉撕脫傷、一肢多處離斷、碾壓傷等，過去常常放棄不接，而現在只要肢體較為完整，再植成功率也較高。還有一類情緒型損傷，如自殘的，由于患者情緒易影響功能恢復，過去不予手術，現在因為有了功能鍛煉輔助儀器，也積極實施手術。本組靜脈動脈化末節指再植的結果表明，48指斷指，經治療后42指術后血循環穩定，46指確定成活，成活率為95.8%。其中39例患者獲得隨訪，手指活動良好。表明當無供吻合的動脈情況下，運用靜脈動脈化不失為一種可供選擇的重建血循環方式，且手術方法簡捷是末節斷指再植的有效措施。

[1]宋開芳,陳藝新,李青松,等.指背靜脈動脈化在特殊斷指再植中的臨床應用[J],貴州醫藥,2008,32（1）:57.

[2]潘希貴,田萬成,盧全中,等.指尖再植靜脈回流障礙的觀察與處理[J].實用手外科雜志,2007,21（2）:80-81.

[3]趙治偉,程春生,單海民.指尖離斷再植的體會[J].中華顯微外科雜志,2006,29（6）:418.

[4]侯福林,李曉軍.36例指尖再植臨床治療的幾點體會[J].遼寧醫學院學報,2009,30（1）:3.

[5]梁曉旭,肖亞東.32例旋轉撕脫傷斷指再植的治療[J].實用手外科雜志,2006,20（3）:167-168.

[6]潘希貴,田萬成,盧全中,等.指尖離斷血運重建的方式[J].中華手外科雜志,2003,19（1）:42.