16例胃大部分切除術(shù)后胃癱臨床診治分析

喻 軍 宋怡才 尹作文 趙永靈 王 永 張建軍

深圳市第六(南山)人民醫(yī)院(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院)，廣東深圳 518052

術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指胃手術(shù)后繼發(fā)的以胃排空障礙為主要征象，而非機械性梗阻因素引起的胃動力紊亂綜合征[1]。它常見于胃大部分切除術(shù)后，但病因的具體機理尚不十分明確,也無專門針對該綜合征的特效治療方法。本文對我院胃大部分切除術(shù)后胃癱的16例患者臨床治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2003年8月～2011年6月期間，共行胃大部分切除術(shù)750例，其中術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生16例，其中男10例，女6例，胃癱發(fā)生率為2.13%。本組病例中，年齡35～76歲，平均48.5歲，其中胃潰瘍引發(fā)穿孔4例、原發(fā)疾病為胃癌10例，十二指腸潰瘍導(dǎo)致出血2例。本組病例有8例行畢Ⅱ式吻合，6例行畢Ⅰ式吻合，2例行胃-食管吻合，所有患者均符合胃癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在排除外機械性梗阻后，胃大部分切除術(shù)后第7天仍不能拔除胃管且引流量＞500mL/d，或拔除胃管進食后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，需重置胃管引流者。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組胃癱病例最早發(fā)生于術(shù)后4d，最晚發(fā)生于術(shù)后10d，發(fā)生于術(shù)后6～7d占多數(shù)。患者主要臨床癥狀為自覺上腹部飽脹壓迫感，伴惡心、嘔吐，且嘔吐物為大量含膽汁的胃液。查體可聞及振水音，腸鳴音減弱，可見上腹部明顯膨隆。本組患者行上消化道X線造影或胃鏡檢查均排除機械性梗阻，其中9例患者進行了口服碘劑胃造影，可見殘胃擴張，蠕動減弱或消失，胃排空明顯減緩，7例胃鏡檢查亦可見相似的體征。

2 結(jié)果

一旦術(shù)后胃癱診斷明確，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向患者解釋，避免緊張情緒，消除恐懼心理，以取得其主動配合治療。本組所有病例均采用保守治療，具體治療措施包括嚴(yán)格禁食、持續(xù)胃腸減壓，每天用3%的高滲溫鹽水洗胃,以減輕胃粘膜及吻合口水腫,促進胃張力盡快恢復(fù)。因低鉀容易導(dǎo)致胃腸平滑肌的張力下降，因此在治療過程中應(yīng)注意要維持水電解質(zhì)平衡,及時糾正低鉀血癥。因?qū)颊卟扇?yán)格禁食，故應(yīng)十分注重加強營養(yǎng)支持，均采用全胃腸外營養(yǎng)治療，維持正氮平衡，對禁食時間長、病情重的患者可酌情輸白蛋白。在治療過程中，一是予以促胃動力藥,如胃復(fù)安、嗎叮啉等，加強對胃運動的協(xié)調(diào)，加速胃內(nèi)食物的排空，有利于胃盡快恢復(fù)功能。二是以5mg/kg的劑量緩慢靜滴紅霉素，因該藥為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有快速調(diào)節(jié)胃電節(jié)律的作用，可改善胃排空功能，還可以通過提高食管動力功能，改善胃食管反流。三是使用對胃腸道平滑肌有較強興奮作用的抗膽堿酯酶類藥物，用新斯的明0.5～1.0mg肌肉注射，2次/d。經(jīng)治療，本組病例均治愈出院，無一例需再行手術(shù)，其中4例15d內(nèi)痊愈,9例20d內(nèi)痊愈，3例25d內(nèi)痊愈,平均為18.2d。

3 討論

胃大部分切除術(shù)在消化外科的手術(shù)中占有較大的比例，其中胃癌是我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率占各種惡性腫瘤之首[2]。胃癌的外科治療模式已進入胃大部切除并清掃胃所屬淋巴結(jié)的現(xiàn)代胃癌外科治療階段。另外，胃潰瘍、消化道出血等也是實施的胃大部分切除術(shù)的常見原因，因胃切除術(shù)后發(fā)生胃癱的幾率較高,國內(nèi)報道其發(fā)病率為0.47%～3.6%,國外報道為5%～24%[3]，因此對胃大部分切除后引起的術(shù)后胃癱綜合征應(yīng)高度重視。

術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)病機理是:①胃腸運動不協(xié)調(diào)。因為手術(shù)可激活抑制性交感神經(jīng)系統(tǒng),而抑制平滑肌細胞收縮，胃腸運動出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性；另外，迷走神經(jīng)的損傷使胃內(nèi)液體和固體食物排空延遲，從而影響手術(shù)后胃部功能的恢復(fù)。②胃收縮運動減弱。由于胃竇與幽門切除，導(dǎo)致胃電活動異常,阻斷了胃竇-幽門-十二指腸之間的協(xié)調(diào)運動,胃電節(jié)律紊亂使胃產(chǎn)生逆向移行性慢波,胃收縮運動減弱,干擾胃腸道對內(nèi)容物的清掃運動。③殘胃動力下降。術(shù)后殘胃的動力下降,造成十二指腸及膽汁內(nèi)容物容易反流。④精神高度緊張。精神緊張易出現(xiàn)植物神經(jīng)紊亂，抑制胃排空,胃出現(xiàn)肌無張力狀態(tài)，導(dǎo)致排空障礙。⑤其他因素如手術(shù)前長期使用抑制胃腸運動藥物、術(shù)后吻合口導(dǎo)致胃黏膜炎性水腫、大網(wǎng)膜與吻合口周圍團塊狀的粘連壓迫、輸出袢的痙攣與水腫、營養(yǎng)不良、糖尿病及低蛋白血癥等均是胃癱的相關(guān)因素[4]。

胃大部切除術(shù)后胃癱的診斷并不困難，但容易與機械性梗阻混淆。該病診斷的主要依據(jù)是上消化道造影或胃鏡檢查結(jié)果，同時要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)。患者的主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)胃引流量明顯增多，如患者的胃引流量每天超過500mL，且病人出現(xiàn)持續(xù)時間較長的反酸、嘔吐及噯氣癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)上腹飽脹,胃腸減壓時可抽出大量胃液。胃鏡檢查或上消化道造影發(fā)現(xiàn)殘胃無蠕動波或蠕動極弱,吻合口慢性炎癥或水腫但胃鏡能通過吻合口即可診斷。本組研究發(fā)現(xiàn)，胃癱患者多數(shù)都存在術(shù)前過于緊張的情況，有必要需向其反復(fù)解釋病情，避免恐懼心理。對于胃大部切除術(shù)后胃癱患者一般不主張手術(shù)治療，而采用保守治療，具體包括一般治療和藥物治療兩方面。保守治療包括嚴(yán)格禁食、禁水、持續(xù)胃腸減壓，通過高滲鹽水洗胃，減輕吻合口水腫，予以補液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,靜脈營養(yǎng)支持等。藥物治療主要采用促進胃腸動力藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗膽堿酯酶藥三類藥物。一般治療和藥物治療要緊密配合，具有較好的療效。

[1]蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部分切除術(shù)后胃癱15例臨床分析[J].中國實用外科雜志,1999,19(6):338.

[2]楊維良,趙剛,張新晨,等.胃切除術(shù)后殘胃胃癱綜合征的臨床總結(jié)[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):249.

[3]陳濤,周慶賢,田伏洲.胃大部分切除術(shù)后殘胃功能性排空障礙的診斷和治療[J].中國實用外科雜志,1999,19(6):341.

[4]余佩武.胃手術(shù)后胃無力癥的診斷與治療.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,1999,6(3):172-173.