16例胃大部分切除術后胃癱臨床診治分析

喻 軍 宋怡才 尹作文 趙永靈 王 永 張建軍

深圳市第六(南山)人民醫院(廣東醫學院附屬南山醫院)，廣東深圳 518052

術后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指胃手術后繼發的以胃排空障礙為主要征象，而非機械性梗阻因素引起的胃動力紊亂綜合征[1]。它常見于胃大部分切除術后，但病因的具體機理尚不十分明確,也無專門針對該綜合征的特效治療方法。本文對我院胃大部分切除術后胃癱的16例患者臨床治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2003年8月～2011年6月期間，共行胃大部分切除術750例，其中術后胃癱綜合征發生16例，其中男10例，女6例，胃癱發生率為2.13%。本組病例中，年齡35～76歲，平均48.5歲，其中胃潰瘍引發穿孔4例、原發疾病為胃癌10例，十二指腸潰瘍導致出血2例。本組病例有8例行畢Ⅱ式吻合，6例行畢Ⅰ式吻合，2例行胃-食管吻合，所有患者均符合胃癱的診斷標準，即在排除外機械性梗阻后，胃大部分切除術后第7天仍不能拔除胃管且引流量＞500mL/d，或拔除胃管進食后出現惡心、嘔吐、腹脹，需重置胃管引流者。

1.2 臨床表現

本組胃癱病例最早發生于術后4d，最晚發生于術后10d，發生于術后6～7d占多數。患者主要臨床癥狀為自覺上腹部飽脹壓迫感，伴惡心、嘔吐，且嘔吐物為大量含膽汁的胃液。查體可聞及振水音，腸鳴音減弱，可見上腹部明顯膨隆。本組患者行上消化道X線造影或胃鏡檢查均排除機械性梗阻，其中9例患者進行了口服碘劑胃造影，可見殘胃擴張，蠕動減弱或消失，胃排空明顯減緩，7例胃鏡檢查亦可見相似的體征。

2 結果

一旦術后胃癱診斷明確，醫務人員應及時向患者解釋，避免緊張情緒，消除恐懼心理，以取得其主動配合治療。本組所有病例均采用保守治療，具體治療措施包括嚴格禁食、持續胃腸減壓，每天用3%的高滲溫鹽水洗胃,以減輕胃粘膜及吻合口水腫,促進胃張力盡快恢復。因低鉀容易導致胃腸平滑肌的張力下降，因此在治療過程中應注意要維持水電解質平衡,及時糾正低鉀血癥。因對患者采取嚴格禁食，故應十分注重加強營養支持，均采用全胃腸外營養治療，維持正氮平衡，對禁食時間長、病情重的患者可酌情輸白蛋白。在治療過程中，一是予以促胃動力藥,如胃復安、嗎叮啉等，加強對胃運動的協調，加速胃內食物的排空，有利于胃盡快恢復功能。二是以5mg/kg的劑量緩慢靜滴紅霉素，因該藥為大環內酯類抗生素，具有快速調節胃電節律的作用，可改善胃排空功能，還可以通過提高食管動力功能，改善胃食管反流。三是使用對胃腸道平滑肌有較強興奮作用的抗膽堿酯酶類藥物，用新斯的明0.5～1.0mg肌肉注射，2次/d。經治療，本組病例均治愈出院，無一例需再行手術，其中4例15d內痊愈,9例20d內痊愈，3例25d內痊愈,平均為18.2d。

3 討論

胃大部分切除術在消化外科的手術中占有較大的比例，其中胃癌是我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率占各種惡性腫瘤之首[2]。胃癌的外科治療模式已進入胃大部切除并清掃胃所屬淋巴結的現代胃癌外科治療階段。另外，胃潰瘍、消化道出血等也是實施的胃大部分切除術的常見原因，因胃切除術后發生胃癱的幾率較高,國內報道其發病率為0.47%～3.6%,國外報道為5%～24%[3]，因此對胃大部分切除后引起的術后胃癱綜合征應高度重視。

術后胃癱綜合征的發病機理是:①胃腸運動不協調。因為手術可激活抑制性交感神經系統,而抑制平滑肌細胞收縮，胃腸運動出現不協調性；另外，迷走神經的損傷使胃內液體和固體食物排空延遲，從而影響手術后胃部功能的恢復。②胃收縮運動減弱。由于胃竇與幽門切除，導致胃電活動異常,阻斷了胃竇-幽門-十二指腸之間的協調運動,胃電節律紊亂使胃產生逆向移行性慢波,胃收縮運動減弱,干擾胃腸道對內容物的清掃運動。③殘胃動力下降。術后殘胃的動力下降,造成十二指腸及膽汁內容物容易反流。④精神高度緊張。精神緊張易出現植物神經紊亂，抑制胃排空,胃出現肌無張力狀態，導致排空障礙。⑤其他因素如手術前長期使用抑制胃腸運動藥物、術后吻合口導致胃黏膜炎性水腫、大網膜與吻合口周圍團塊狀的粘連壓迫、輸出袢的痙攣與水腫、營養不良、糖尿病及低蛋白血癥等均是胃癱的相關因素[4]。

胃大部切除術后胃癱的診斷并不困難，但容易與機械性梗阻混淆。該病診斷的主要依據是上消化道造影或胃鏡檢查結果，同時要密切結合臨床表現。患者的主要臨床表現為術后出現胃引流量明顯增多，如患者的胃引流量每天超過500mL，且病人出現持續時間較長的反酸、嘔吐及噯氣癥狀，查體可發現上腹飽脹,胃腸減壓時可抽出大量胃液。胃鏡檢查或上消化道造影發現殘胃無蠕動波或蠕動極弱,吻合口慢性炎癥或水腫但胃鏡能通過吻合口即可診斷。本組研究發現，胃癱患者多數都存在術前過于緊張的情況，有必要需向其反復解釋病情，避免恐懼心理。對于胃大部切除術后胃癱患者一般不主張手術治療，而采用保守治療，具體包括一般治療和藥物治療兩方面。保守治療包括嚴格禁食、禁水、持續胃腸減壓，通過高滲鹽水洗胃，減輕吻合口水腫，予以補液，維持水電解質及酸堿平衡,靜脈營養支持等。藥物治療主要采用促進胃腸動力藥、大環內酯類抗生素、抗膽堿酯酶藥三類藥物。一般治療和藥物治療要緊密配合，具有較好的療效。

[1]蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部分切除術后胃癱15例臨床分析[J].中國實用外科雜志,1999,19(6):338.

[2]楊維良,趙剛,張新晨,等.胃切除術后殘胃胃癱綜合征的臨床總結[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):249.

[3]陳濤,周慶賢,田伏洲.胃大部分切除術后殘胃功能性排空障礙的診斷和治療[J].中國實用外科雜志,1999,19(6):341.

[4]余佩武.胃手術后胃無力癥的診斷與治療.中國普外基礎與臨床雜志,1999,6(3):172-173.