胃間質瘤致消化道出血11例臨床分析

朱盛興

河南省鄭州市鄭州人民醫院，河南鄭州 450052

胃腸道間質瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor,GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，其中60%～70%發生在胃，20%～30%發生在小腸，可發生于各年齡段，高峰年齡50～70歲，男女性發病率相近。消化道出血是其臨床表現之一,包括嘔血、黑便、貧血等癥狀。該院2009年1月—2012年1月收治11例以消化道出血為首發癥狀的胃間質瘤（Gastric Stromal Tumor,GST），行手術治療后好轉出院，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床表現

11例患者男7例，女4例，年齡67～42歲，平均54.5歲。均以消化道出血為首發癥狀，6例表現為黑便，伴上腹隱痛不適、惡心、脹悶、食欲不振、身體消瘦。5例表現為嘔血，伴脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、表情淡漠、煩躁。查體均有上腹部壓痛，2例上腹部可觸及包塊。病程2 d～3年。

1.2 輔助檢查

6例腹部CT及彩超提示上腹部包塊，與胃壁關系密切，5例胃鏡提示胃腔內包塊。血常規:血紅蛋白6～10 g。術中及術后均行冰凍、常規病理及免疫組織化學檢查。

2 治療及結果

11例患者中，6例行限期手術，5例在糾正休克后或同時行急診手術治療。2例行全胃切除，余行胃部分切除術，切除標本見瘤體大小為20.0 cm×13.0 cm至 5.5 cm×3.5 cm，7例為黏膜下瘤體，突向胃腔，余為黏膜下并累及漿膜，向腔內外生長，其中央見破裂或潰瘍，部分可見活動性出血，均無鄰近器官浸潤、淋巴結轉移及腹腔內播散。11例均做快速冰凍及常規病理，免疫組化CD117和CD34表達陽性，診斷為胃間質瘤。術后經抗感染，抑酸及營養支持等治療，所有病人均痊愈出院。

3 討論

胃腸道間質腫瘤是一種發生于消化道的少見的非上皮性腫瘤,其中發生于胃的間質瘤占胃腫瘤的3%，可能起源于Cajal間質細胞[1],具有C-kit基因突變和kit蛋白（CD117）表達的生物學特征。其發病與KIT(酪胺酸激酶跨膜受體蛋白)信號通路的激活有關[2]。在病理特征上，瘤體呈膨脹性生長，可向黏膜下或漿膜下浸潤形成球形或分葉狀的腫塊。腫瘤可單發或多發，直徑1～20 cm大小不等，質地堅韌，境界清楚，表面呈結節狀。其癥狀和體征均為非特異性，瘤體小時癥狀不明顯，可有上腹部不適或食欲不振的消化道癥狀，部分可伴有黑便，瘤體較大可捫及腹部腫塊，上腹部有壓痛，常有嘔血及便血等消化道出血表現，并有貧血、消瘦、乏力等慢性消耗性癥狀。該組病例中5例以急性上消化道大出血為首發癥狀，且平素無特殊不適，便證實了其癥狀的非特異性。

早期胃間質瘤缺乏典型癥狀，難以明確診斷。超聲內鏡較敏感，能分辨出消化道管壁的各層結構，對于黏膜下腫瘤的定位及定性有極大的意義，可以發現直徑＜2 cm的胃壁腫瘤。較大的胃間質瘤行CT及MRI檢查則可發現胃腔外生長的結節性腫塊以及有無腫瘤轉移。近來有學者研究發現[3]，胃超聲造影診斷GST具有較高的臨床參考價值，能根據腫瘤的輪廓、形態、生長部位、內部回聲特征及瘤體大小來分析其良、惡性可能(對交界性腫物較難判斷)，有助于腫瘤的定位和定性診斷，為臨床早期診斷和早期治療提供有價值的客觀依據。組織標本的免疫組化檢測顯示CD117和CD34過度表達，是最終確診的依據。腫瘤長徑＞5 cm和核分裂數＞5個/50高倍視野提示傾向于惡性，預示預后不良[4]。

手術切除是首選及有可能治愈的唯一方法。對于胃和結直腸間質瘤，由于少見淋巴結轉移，因此無須常規行淋巴結清掃。GISTs對于放療、化療均不敏感。近年來分子靶點藥物的研究使GISTs的治療進入了新的時代。Imatinib(即STI521,gleevec,glivec,格列衛)是一種酪氨酸激酶抑制劑，可以迅速而顯著地抑制GISTs的酪氨酸激酶活性，抑制細胞增殖，誘發凋亡[5]。它為胃腸間質瘤術后治療提供了有效的方法，使用該藥物輔助治療1年，可減少復發率。

GISTs伴消化道出血，可能是其生長較快時瘤體頂端供血不足導致糜爛而發生出血，其出血量常較小，速度慢，常表現為便血。因間質瘤的黏膜面有豐富的血管，當糜爛潰瘍侵犯較大血管或質硬食物劃破血管時，可發生大出血，其出血量大，速度快，短期內即可出現休克征像，如不及時處理，可危及生命。此時需與門脈高壓癥相鑒別，否則極易引起誤診而導致錯誤的治療。因此，術前盡可能明確診斷對治療方法及術式的選擇有重要意義。該組病例中，對消化道大出血的病人，常規應用內科藥物治療，如：質子泵抑制劑抑制胃酸分泌、生長抑素持續泵入以及去甲腎上腺素或冰鹽水洗胃等處理促使血管收縮，同時補液輸血糾正休克，爭取在出血間歇期行急診胃鏡檢查。該組胃鏡檢查均有陽性發現，其重要性不言而喻。對于便血的病人，即便是術前胃鏡發現腫塊，亦盡量不要當時行組織活檢。首先，活組織檢查不易取得腫瘤組織，其次如取材部位不當，當時即可引起不必要的大出血，從而使限期手術轉為急診手術，使手術風險性增加。

總而言之，對于胃間質瘤發生消化道大出血病人，在消化道出血的間歇期，應用血凝酶、生長抑素、質子泵抑制劑等藥物止血及補血的同時，及時行電子胃鏡的檢查，對于明確診斷有很大的幫助，也為手術探查提供了臨床證據支持。而便血的病人，則應完善CT、胃鏡、腫瘤標志物等檢查，充分進行術前評估、準備后再行手術治療。治療上，無論藥物保守治療是否能止血，其短期內再出血率較高，均應在糾正休克后（或者同時），盡快行急診手術，這樣可顯著降低反復出血對病人重要臟器功能的影響，提高手術成功率，挽救病人生命。

[1]Rossi CR,Mocellin S,Mencarelli R,et al.Gastrointestinal stromal tumors:from a surgical to a molecular app roach[J].Int J Cancer,2003,107:171.

[2]Kindblom LG,Remotti HE,Aldenborg F,et al.Gastrointestinal pacemaker cell tumor(GIPACT):gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal[J].Am J Pathol,1998,152:1259.

[3]汪賢臣，施江，余秀華，等.胃間質瘤超聲造影和胃鏡檢查應用比較[J].中華醫學超聲雜志(電子版)，2011，8（5）：1033-1038.

[4]揭志剛,謝小平,秦克旺,等.胃腸道間質瘤預后因素的臨床分析[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(3):210.

[5]HeinrichMC,Blanke CD,Druker BJ,et al.Inhibition of KIT tyrosine kinase activity:a novel molecular approach to the treatment of KIT-positive malignancies[J].J Clin Oncol,2002,20(6):1692.