成人股骨干中段骨折的手術治療

陳軍 黃明輝

成人股骨干骨折有手術和保守療法。手術常用的有帶鎖髓內釘內固定和加壓鋼板內固定，保守療法有骨牽引，小夾板和石膏外固定等。療法不同，效果可能不同。我們2005年5月至2010年5月收治了120例成人股骨干中段骨折患者，采取不同療法，分析手術和保守療法效果，為臨床選擇最佳療法提供些參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2005年5月至2010年5月收治120例成人股骨干中段骨折患者，男67例，女53例，平均年齡57歲(19～91歲)。無合并重要血管及神經等損傷。其中閉合性骨折103例，開放傷17例。開放傷按Gustilo分類，Ⅰ型35例，Ⅱ型61例，ⅢA型24例。多因交通事故傷，次為跌摔傷。按時間分，則新鮮骨折106例，陳舊14例。按形態分，則橫斷28例，斜行骨折37例，螺旋形35例，蝶形20例。左側肢體傷28例，右側肢體33例。有71例合并其他部位的軟組織傷。

1．2 X-Ray檢查 完善股骨正、側位X線片甚CT檢查，明確診斷，擬定治療方案，后期行患肢功能檢查，復查X線片，看骨痂生長、愈合情況，骨折愈合取骨性愈合標準判斷。

1.3 分組 骨折類型隨機選擇，內固定材料選同質量。A組60例，將患肢置于托馬斯架上，局麻下，行股骨髁上穿釘牽引，并手法盡量整復骨折，輔以小夾板固定，第二天行肌肉功能鍛煉，應用抗生素5～7 d，開放傷適當延長至7～15 d，據消腫及復查X片情況及時調整小夾板松緊和牽引重量等；B組60例，①髓釘固定30例，閉合或有限切開復位，另在股骨大轉子端作約3 cm切口進釘，髓釘遠、近端均擰2枚螺釘交鎖。②鋼板固定30例，取股外側入路，切開分離各層組織，暴露骨折，清理斷端的血凝塊及碎屑軟組織等，復位骨折并固定，輔助石膏外固定。第二天行肌功能鍛煉，48 h內拔出引流管，應用抗生素7～10 d，開放傷延長至10～15 d，2周后拆線扶拐下床。據骨折愈合時間、患肢功能恢復情況及后期失敗率、并發癥等方面，探討手術與保守之療效。手術組另從切口長、術時、出血量、操作難易度等方面探討療效。

2 結果

經12～36個月，平均18個月的調研，得到保守療法效果最差，手術效果良好，帶鎖髓內釘與加壓鋼板內固定治療成人股骨干中段骨折各有優勢。A組：平均出血約3 ml(2～5 ml)，釘切口長1 cm(0.5 cm～1.5 cm)，臥床時間4個月(3～6個月)。3例牽引2月后，因復位及骨痂生長差，改手術后恢復。5例穿釘口發生感染，7例骶尾部褥瘡，4例并發泌尿系感染，2例肺部感染，皆經清創及抗生素治療后轉好，1例夜間突發心梗，搶救后脫險，余無重要長期臥床并發癥發生。骨折均獲骨性愈合，時間3～10個月，平均6個月。據Johner-Wruh評分標準，獲得優22例，良17例，中14例，差7例，優良率65.0%。B組：(1)髓釘固定：組平均術時2小時10分(1.2～3.0 h)，平均出血約200 ml(80～300 ml)，切口長12 cm，其中有限切開復位的切口長5 cm(3～7 cm)，入釘口長3 cm(2～4 cm)，4枚螺釘孔總切口長4 cm。術時過長主因粉碎骨折復位難，遠端的2枚螺釘孔道在鉆孔及攻絲時常出現瞄準偏差，2例擴髓時出現股骨之骨裂需處理。術后2周扶拐下床活動，隨訪無骨不連、釘斷裂松動等，據骨折愈合標準，骨性愈合時間平均4個月(3～6個月)。1例發生淺表感染傷口延遲愈合。據Johner-Wruh評分標準，優17例，良11例，中1例，差1例，優良率92.3%，膝關節屈伸活動115°(90°～135°)；(2) 鋼板固定組：取8～14孔加壓鋼板，平均術時1小時30分(1.0～2.5 h)，出血約200 ml(100～300 ml)，切口長15 cm(8～16 cm)。術后淺、深部感染傷口各1例，清創等處理后傷口延遲愈合。術后2周扶拐下床活動，隨訪1例因鋼板螺釘松動致骨折處分離不愈合，1例鋼板斷裂并骨不連，再術后恢復。據骨折愈合標準，骨性愈合時間4～10個月，平均5個月。膝關節屈伸活動110°(80°～125°)。據 Johner-Wruh評分標準，優 13例，良14例，中 2例，差1例，優良率90.0%。

3 討論

成人股骨干中段骨折的股骨髁上骨牽引保守治療，操作簡單，無手術的高風險，然骨折對位對線，骨折愈合及功能恢復并不理想，患者長期臥床即對精神造成了極大痛苦，體質不斷下降，還易導致一系列臥床并發癥發生，就褥瘡而言，輕者可以治愈，重者可中毒喪命。骨折不能有效復位多因斷端夾雜有肌肉等軟組織，阻擋了復位，或者粉碎骨折塊翻轉并分離而難復位等，如本調研牽引失敗的3例在手術中就得到驗證，且骨牽引與小夾板外固定并不牢固，骨折端易位移、失穩，導致骨折延期愈合甚不愈合。本組并發癥多，骨愈合時間均長達6個月，優良率低，為65.0%。帶鎖髓內釘與加壓鋼板內固定治療股骨干骨折能取得滿意療效，二者各有長處。如何正確去選擇，還要取決患者的具體情況、骨折類型及醫院設備許可、術者操作習慣等定。

多數股骨干骨折治療應首選髓釘。該手術創傷小，穩定性強，髓釘的抗彎折、旋轉移位、抗壓縮強度好，患者能早下床鍛煉，療效顯著，優良率高，在力學性能及應用多方面優于鋼板固定，文獻多有報道［1］，本組中從術時、出血量、切口長、骨折愈合時間、并發癥等方面也得到驗證吻合。其操作技術關鍵在于循序漸進擴髓與幾枚交鎖螺釘需瞄準并準確通過髓釘橫孔上。對多發中段骨折、粉碎骨折，髓內釘內固定就應首選，以利建立更穩定的中心位骨干縱軸連接，降低術后骨折端松動、分離及旋轉移位的概率。髓內釘固定有擴髓與非擴髓及動、靜力型之分，對部分開放骨折，若合并軟組織重傷，髓內釘比使用其他固定更易處理軟傷［2］，有限切口也降低了骨折局部軟組織進一步的損傷，更利降低術口感染、促進骨折愈合［3］。Grosse等報告應用髓內釘治療股骨干開放性骨折的感染率僅為2.4% ～2.6%［4］。非擴髓型髓釘治療GustiloⅠ、Ⅱ度開放骨折骨愈合率高，功能恢復好，而感染率與其他方法相近，可作為首選固定方法，對Ⅲa度開放骨折，可選有限擴髓或非擴髓髓內釘，但應慎用；Ⅲb度開放骨折為髓釘禁忌證。

鋼板內固定術操作簡單，術時短。對年齡大，體質差，或合并較重內科病等，不利耐受長時間手術的，可考慮為首選，以速決保命安全為主。某些股骨延長或短縮術也宜鋼板固定。鋼板常置于股骨干后外側與股骨解剖外形最妥帖且承載力最強［5］，然鋼板的偏心位固定等缺陷在患者過早或不當負重鍛煉中，難免增加了松動斷裂的概率［1］。本組2例發生鋼板螺釘松動或斷裂致骨折分離不愈合的患者就為粉碎性骨折，考慮鋼板對此類粉碎骨折偏心位固定缺乏長久穩固性，而髓釘則大大降低了術后內固定松動斷裂的概率。除力學欠穩原因，多段性骨折常需多塊鋼板與大切口，創傷大，出血多，感染機會加大，費用也高，以后取內固定還需手術，輔以石膏外固定易致膝關節活動僵硬，顯然髓內釘內固定更具優勢。對股骨干陳舊骨折、骨不連、缺損及畸形愈合者，髓內釘與鋼板均宜，然需配合矯形與植骨術。

髓內釘組骨折愈合快，主要考慮術中有限短切口對骨膜剝離少，對局部軟組織、血運破壞減少，且中心位髓釘抗拒了術后折端較大幅度位移可能，加強了縱軸線上制動穩定性，均利骨痂生長［6］。本髓內釘組尚未發生骨不連的患者。

自80年代初交鎖髓內釘研制成功并在歐美流行以來，目前對成人股骨干中段骨折，骨牽引與小夾板治療已用的很少，除常用加壓鋼板固定，國外已將髓內釘作為首選，在國內眾多醫院也普遍得到重視。患者術后2周扶拐下床活動，據失敗病例分析，即證實了帶鎖髓內釘的抗彎折旋轉移位、抗壓縮強度高于鋼板，也提醒我們要盡量延遲鋼板組患者的臥床時間，然對此后期效果還待進一步研究。

［1］ 王金光，鄭啟新．旋入式髓內釘與加壓鋼板治療股骨骨折的臨床研究，臨床外科雜志，2006(3)：164-166.

［2］ 羅先正，邱貴興．髓內釘內固定．北京：人民衛生出版社，1997：60-62.

［3］ 于克迎，張兆德，余永波．交鎖髓內釘治療股骨干骨折76例體會．臨床醫藥實踐，2009，18(10)：672-673.

［4］ GrosseA，ChristieJ，Taglang G．et al．Open adult femoral shaft fracture treated by early intramedeullary nailing J．J Bone Joint Surg(Br)，1993，75：562-565.

［5］ 馮趕年，程光龍，等．股骨干骨折接骨板后外側固定的實驗研究．骨與關節損傷雜志，1994，4：254.

［6］ 彭阿欽譯．骨折手術治療原理．北京：人民衛生出版社，2007：296-305.