142例慢性硬膜下血腫的影響因素分析

俞成男

慢性硬膜下血腫(chroni subural hematoma，CSDH)是指頭部外傷2～3周以后出現癥狀，位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有完整包膜的顱內血腫，其出血來源和發病機理尚不完全清楚。它突出的臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、智力精神癥狀和記憶力減退，顱內壓增高及錐體束征，但缺乏特異性，常被忽視，如不能盡早診斷及時治療極易致殘甚至導致死亡。現將142例慢性硬膜下血腫患者情況總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性硬膜下血腫142例，其中男108例，女34例，年齡38～86歲，其中＞50歲106例，占74.6%。有明確外傷史114例，占80.3%。病程3周～4個月。

1.2 臨床表現 進行性頭痛、嘔吐、或頭暈129例，肢體不同程度偏癱，行走無力78例，智力遲鈍和精神異常29例，感覺障礙1例，失語2例，術前逐漸意識模糊13例，急性硬膜下血腫和硬膜下積液變成慢性硬膜下血腫38例。

1.3 影像學檢查 頭部CT示慢性硬膜下血腫在右側幕上67例，左側54例，兩側者21例，呈低密度103例，等密度17例，混雜密度22例，血腫量約60～180 ml，均明顯的中線結構移位，5例以外均為非分隔型，部分等密度血腫形態不清楚者做 MRI檢查［1］。

1.4 手術方法 局麻下頂結節處切開頭皮直切口3～4 cm，鉆一骨孔稍加擴大十字切開硬腦膜和血腫包膜，緩慢釋放血腫，將10號質軟硅膠引流管置入血腫腔，注入生理鹽水沖洗，沖洗清亮為止，再向腔內注滿生理鹽水，有血塊者注入尿激酶1～1.5萬U，切口外戳孔閉式引流，骨孔填上明膠海綿，分層縫合切口。引流管接無菌引流袋，常壓引流，引流管保持1～3 d，拔掉引流管，復發血腫再次引流者3～6 d，無1例開瓣血腫清除手術。

2 結果

142例患者均無死亡，本組全部進行了頭顱CT復查隨訪，術后再發血腫7例，較多的新鮮出血1例，不同程度的顱h內積氣35例，部分硬膜下積液大部分自行吸收，硬膜下積液吸收時間約6周～4個月，大部分病例血腫完全消失，腦組織復位良好，平均8～12 d治愈出院。

3 討論

慢性硬膜下血腫常見，其發病率約占顱內血腫10%，為硬膜下血腫25%［2］，起病隱匿，有文獻報道，50% ～84%的患者有明確的頭部外傷史［3］。其發生和發展是一動態過程，它的發生涉及到外力的大小，作用點及顱內血管的解剖特點，特別是血液凝固系統與纖維蛋白溶解系統的過度活化是慢性硬膜下血腫發生、發展的基本病理因素。它發生在各個年齡組，但尤為老年人多見。原因是由于老年人腦組織萎縮，蛛網膜下腔不同程度擴大，使橋靜脈拉長，血管的脆性增加易損傷；同時腦組織萎縮而腦在顱腔內移動度可增大，當頭部外力的作用而發生前后或旋轉運動時，因腦與顱骨發生了速度不同的相對運動，使上述靜脈損傷出血，是導致中老年人慢性硬膜下血腫的重要原因；其次，老年人腦和血管反映低下，傷后腦水腫不明顯，加上腦組織萎縮，腦與顱骨間隙增大，一旦發生硬膜下出血，血管不易受壓而不能自行止血，血腫逐漸增大，約發病后5～7 d出現血腫包膜，2～3周基本形成［2］，其血腫壁新生血管不斷少量出血，形成慢性硬膜下血腫。CSDH絕大多數都有輕微的外傷史，尤其是老年人頭部著地時，易撕破大腦表面向矢狀竇回流的橋靜脈、靜脈竇、蛛網膜粒或硬膜下水瘤受損出血［4］。

由于以上特點，橋靜脈出血壓力低，血腫增大緩慢，老年人顱腔內有較大的腔隙，耐受逐漸增大的血腫，有時盡管血腫很大，顱內壓表現仍不明顯，但肢體無力及精神癥狀發生率較高，另外老年人腦萎縮，顱內壓降低，靜脈張力增高和凝血機制障礙也可能與CSDH發病有關［2］。外傷到發病需要1～2個月，再加上老年人常患有高血壓、動脈硬化、眩暈、智力減退等疾病，而非神經專科醫師對慢性硬膜下血腫的特點認識不足，缺乏警惕性，致使老年人慢性硬膜下血腫早期診斷率較低。頭顱CT掃描對慢性硬膜下血腫是一種無創傷性，最有效的檢查方法。所以如有以下情況者應該做頭部CT檢查加以早期確診：①老年人出現進行性智能減退、精神異常而無明顯局灶性神經系統損害體征。②對既往有頭部外傷史的患者，顱腦損傷癥狀無明顯好轉反而加重者需要高度警惕慢性硬膜下血腫。③疑為腦卒中，偏癱較輕或肢體無力，治療后病情進行性加重或甚至出現顱內高壓癥狀者。④神經系統體征不肯定而多變，尤其老年患者出現波動性嗜睡、精神障礙、頭痛等臨床表現，且全腦功能障礙在疾病發展過程中重于錐體束征。⑤無高血壓病史的患者，中風樣起病，病情發展規律與一般腦血栓形成不符者。⑥臨床上類似于-過性腦缺血發作。⑦老年人不明原因的四肢癱或失語等。⑧始終以臨床資料作為診斷首要依據，無視乳頭水腫、腰穿腦脊液壓力不高，不能排除高顱壓，當發現進行性顱內壓增高而無明顯局灶體征，應及時進行必要的實驗室檢查。

慢性硬膜下血腫常在頂部，是頂葉富含橋靜脈，即使在額部，隨著病程發展，就診時已擴展到頂部。其次蛛網膜與硬腦膜內層之間是一層緊密連結，血腫不會因重力作用而全部下沉到顳部。再次頂結節是頂蓋骨弧形變化的轉折點，是低位點，血腫肯定是累及頂結節，頂結節避開了顳淺動脈及腦膜中動脈分支。以上為鉆孔部位的理論依據。

綜上所述，慢性硬膜下血腫是多有輕微頭部外傷史，決定臨床表現的主要因素是年齡，有的外傷史不明確，忽略或遺忘。臨床表現不典型是慢性硬膜下血腫誤診的主要原因。輔助檢查首選頭部CT掃描。單孔鉆顱引流方法簡單、安全、操作容易，且效果良好，是慢性硬膜下血腫首選治療方法。

［1］ 房永欣．慢性硬膜下血腫的MRI診斷．中華神經外科雜志，1989，04．

［2］ 呂彥鋒，顧慶煥．臨床神經外科急癥 石家莊：河北科學技術出版社，2003：104，220.

［3］ 趙雅度．神經系統外傷．北京：人民軍醫出版社，2001：44.

［4］ 王忠誠．神經外科學．武漢：湖北科學技術出版社，1998：336.