我院臨床藥師參與臨床合理用藥的體會(huì)

謝悅旭 吳韞慧 蔡蕤

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，始于二十世紀(jì)六十年代。隨著醫(yī)院體制改革和臨床藥學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)已逐漸從“以藥品供應(yīng)為中心”向“以患者為中心”的模式轉(zhuǎn)變，以保障人民群眾合理用藥為目的臨床藥學(xué)已成為當(dāng)今醫(yī)院藥學(xué)重要的發(fā)展方向［1］。藥師承擔(dān)著減少藥品不良反應(yīng)、藥源性疾病、保障用藥者身心健康的社會(huì)責(zé)任，合理用藥越來越需要藥師的參與，臨床藥師只有與臨床醫(yī)師密切合作，才能更好地為患者服務(wù)。

1 促進(jìn)藥物的正確使用

患者男，冠心病，給予阿司匹林0.1 g，qd，po。如果每天早上服用阿司匹林，其最大的治療作用時(shí)間接近中午，心腦血管病高發(fā)時(shí)段多發(fā)生在上午十點(diǎn)左右，晚上是人體新生成血小板的主發(fā)時(shí)段，晚上服用阿司匹林能最大限度抑制血小板的作用。最理想的給藥方案是血藥濃度高峰時(shí)間在心腦血管事件高發(fā)時(shí)段之前。目前認(rèn)為75～100 mg阿司匹林是高?；颊唛L(zhǎng)期服用預(yù)防嚴(yán)重心血管事件最佳劑量，故合理的服用方法是每晚75～100 mg于飯后用溫開水送服［2］。

2 解決藥物配伍中存在的問題

患者女，冠心病，給予血塞通加入生理鹽水靜脈滴注。中藥注射劑血塞通應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，而不宜選用生理鹽水及離子成分較多的乳酸鈉林格液，也不適宜添加氯化鉀等強(qiáng)電解質(zhì)。因?yàn)橹胁菟幪崛≈苿┏煞葺^為復(fù)雜，與生理鹽水中強(qiáng)電解質(zhì)配伍后可能會(huì)因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，提高輸液反應(yīng)的發(fā)生率［3］。

3 對(duì)治療方案的監(jiān)測(cè)

患者男，肺部感染，同時(shí)給予頭孢哌酮舒巴坦鈉與依替米星靜脈滴注。頭孢哌酮舒巴坦鈉說明書中寫明該藥與氨基糖苷類抗生素依替米星之間有物理性配伍禁忌，因此兩種藥液不能直接混合。如確需頭孢哌酮舒巴坦鈉與氨基糖苷類抗生素依替米星合用時(shí)，可采用序貫間歇靜脈輸注給藥，但必須使用不同的靜脈輸液管，或在輸注間歇期用一種適宜的稀釋液充分沖洗先前使用過的靜脈輸液管。另外，建議在全天用藥過程中孢哌酮舒巴坦鈉與氨基糖苷類抗生素兩者給藥的間隔時(shí)間盡可能長(zhǎng)一點(diǎn)。

4 加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理

患者男，頭部裂傷，同時(shí)給予左氧氟沙星、頭孢西丁、替硝唑。頭部裂傷沒有必要使用三聯(lián)抗菌藥物，喹諾酮類藥物因近幾年使用頻率過高，耐藥率很高，已明確規(guī)定禁止用于除泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染以外的經(jīng)驗(yàn)用藥。頭孢西丁已有抗厭氧菌作用，就不需要再聯(lián)合使用替硝唑。

5 重視藥物不良反應(yīng)

隨著人民群眾生活水平和文化水平的提高．患者的自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，藥物的不良反應(yīng)事項(xiàng)是患者重點(diǎn)關(guān)注的一個(gè)問題，不少患者擔(dān)心藥品的不良反應(yīng)、毒副作用危害身體健康，希望藥師給予正確的用藥指導(dǎo)，以減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。如靜脈滴注阿奇霉索容易刺激血管壁引起疼痛，可減慢滴速至1 mg/ml，阿奇霉素還可引起腹瀉稀便等，也應(yīng)告知患者；又如患者靜脈滴注左氧氟沙星時(shí)，容易引起注射部位發(fā)紅、發(fā)癢，應(yīng)減慢滴速，包括口服左氧氟沙星片時(shí)，都應(yīng)提醒患者避免過度暴露于陽光下，以免發(fā)生光敏反應(yīng)。

我院開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，藥師參與臨床查房和疑難病例會(huì)診，將藥物使用過程中可能出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，與臨床醫(yī)師互補(bǔ)相互薄弱環(huán)節(jié)，優(yōu)化治療方案，能更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。通過臨床藥師參與臨床用藥，能夠提高臨床藥師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，促使臨床醫(yī)護(hù)人員和患者看到臨床藥師參與用藥決策的優(yōu)越性，同時(shí)通過自己的努力使藥物在臨床的應(yīng)用更趨安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

［1］ 劉新月，王強(qiáng)，梅丹．美國住院藥師培養(yǎng)模式及現(xiàn)狀．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(19)：1663.

［2］ 王定營(yíng)．門診不合理用藥處方分析．廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(3)：403-404.

［3］ 付聯(lián)群，李秀英．開展臨床藥學(xué)服務(wù)的工作方法和體會(huì)．中國醫(yī)藥指南，2010，8(4)：153.