抗菌藥物應(yīng)用管理存在問(wèn)題及對(duì)策

張宏

抗菌藥物使用混亂導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性強(qiáng)勢(shì)崛起，而抗菌藥物研發(fā)速度滯后，耐藥菌感染面臨無(wú)有效藥物可用，給人類健康和生命帶來(lái)嚴(yán)重威脅，細(xì)菌耐藥成為一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。對(duì)此，我國(guó)政府和各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理措施逐年升級(jí)，但抗菌藥物濫用與細(xì)菌耐藥性泛濫防不勝防，日趨惡化。本文分析抗菌藥物使用混亂及其管理失能的原因，探討抗菌藥物應(yīng)用管理途徑和方法，有效防治細(xì)菌耐藥性。

1 抗菌藥物使用與管理存在問(wèn)題

1.1 抗菌藥物使用混亂原因

1.1.1 藥學(xué)知識(shí)匱乏與認(rèn)識(shí)問(wèn)題 長(zhǎng)期以來(lái)，只見(jiàn)抗菌藥物的治療作用，忽視其負(fù)效應(yīng)；對(duì)抗菌藥物使用混亂、細(xì)菌耐藥及其嚴(yán)重程度、用藥與耐藥的關(guān)系和耐藥菌感染的嚴(yán)重后果缺乏全面了解或存在片面認(rèn)識(shí)。主要表現(xiàn)：一是醫(yī)務(wù)人員知識(shí)更新滯后，不能滿足合理使用抗菌藥物的要求。相當(dāng)一部分臨床醫(yī)師對(duì)于藥理學(xué)和病原菌耐藥性的認(rèn)識(shí)仍然停留在特定抗菌藥物對(duì)病原菌的特定抑菌機(jī)制以及特定病原菌對(duì)特定抗菌藥物的耐藥機(jī)制上［1］。客觀上，臨床超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)師少有機(jī)會(huì)或時(shí)間用于更新藥學(xué)知識(shí)；生產(chǎn)方面的混亂，一藥多名、多劑型、說(shuō)明書簡(jiǎn)單、缺少藥動(dòng)/藥效學(xué)參數(shù)等［2］。醫(yī)師對(duì)藥物缺乏全面認(rèn)識(shí)，以致發(fā)生用藥方法、劑量失當(dāng)、重復(fù)使用或配伍不當(dāng)；同時(shí)，也誘使醫(yī)生放寬抗菌藥物使用條件或適應(yīng)證而盲目用藥，或加大劑量、濫用廣譜藥、聯(lián)合用藥以謀取療效。二是我國(guó)廣大民眾對(duì)衛(wèi)生防病、用藥常識(shí)普遍了解較少，對(duì)抗菌藥物存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，把抗菌藥作為消炎藥、退熱劑；追求新、特、貴藥；點(diǎn)藥用或自購(gòu)自療現(xiàn)象普遍。這種現(xiàn)狀不僅增加了抗菌藥物使用管理難度，而且增加了醫(yī)患關(guān)系緊張隱患。疑似或輕度感染病例不用藥出現(xiàn)加重，雖是概率因素，但難逃患者質(zhì)疑。對(duì)危重病例，醫(yī)生懼怕醫(yī)療糾紛，把抗菌藥物當(dāng)保險(xiǎn)劑大包圍使用，不求有功，但求無(wú)過(guò)；用了多一分保險(xiǎn)，不用多一分危險(xiǎn)，寧可錯(cuò)用、多用，不可不用、少用［3，4］。三是抗菌藥物應(yīng)用和耐藥性防控未能成為各類人員的自覺(jué)行為，理智地選擇、合理使用抗菌藥物。普遍把個(gè)人不良用藥行為置于抗菌藥物應(yīng)用管理和細(xì)菌耐藥性防控之外，忽視個(gè)體用藥對(duì)細(xì)菌耐藥整體趨勢(shì)的影響作用，或?qū)Σ缓侠碛盟幉蛔鳛椋魂P(guān)己，聽(tīng)之任之；隨波逐流［3，5］。

1.1.2 管理模式缺陷 長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院統(tǒng)管所有種類的抗菌藥物。這種管理模式不僅是導(dǎo)致抗菌藥物使用混亂的根本原因，也是細(xì)菌產(chǎn)生異種耐藥的根源。多種藥物在臨床同時(shí)流通使用削弱了管理約束力，使臨床用藥擺脫制度、法規(guī)的監(jiān)管，增加醫(yī)師用藥的主觀隨意性，客觀上成為抗菌藥物濫用的保護(hù)傘。實(shí)踐證明，多種藥物長(zhǎng)期同時(shí)流通使用未能減少病原菌種類、降低感染發(fā)生率，也未能消除細(xì)菌耐藥；而成為促使細(xì)菌進(jìn)化變異、基因突變產(chǎn)生耐藥的主要誘因，且使其趨于多樣化、復(fù)雜化，并惡化微生態(tài)和治療環(huán)境，形成用藥/耐藥惡性循環(huán)。任何形式的多種抗菌藥物同時(shí)使用，終將導(dǎo)致使用混亂和細(xì)菌耐藥性泛濫［3-7］。

1.1.3 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)影響 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)把抗菌藥物生產(chǎn)、銷售卷入增產(chǎn)創(chuàng)收的漩渦，導(dǎo)致“特殊商品”普通化，對(duì)臨床抗菌藥物亂用推波助瀾，并加大管理難度。國(guó)家財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)扶持不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)”迎合了醫(yī)院生存和發(fā)展的需要，在一定意義上對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)收意識(shí)和過(guò)度醫(yī)療行為起著鼓勵(lì)作用。醫(yī)院統(tǒng)管所有種類的抗菌藥物為臨床濫用提供了方便［1-3，6］。

1.1.4 非人用藥物管理缺失 農(nóng)林、畜牧、漁業(yè)使用的抗菌藥物囊括了人類所使用的多種藥物，其消耗量占總消耗量的90%以上；非人用抗菌藥物篩選出的耐藥菌可直接侵襲人類。在能夠感染人類的病原體(1407種)中，58%來(lái)自于動(dòng)物；在人類新發(fā)傳染病中，約3/4為人畜共患病。非人用抗菌藥物使用混亂已成為細(xì)菌耐藥的一個(gè)重要方面，亟待對(duì)其生產(chǎn)和使用加強(qiáng)管理［4-6］。

1.2 管理失能主要原因

1.2.1 管理缺陷 抗菌藥物管理包括院前管理、醫(yī)院管理和公共教育管理三個(gè)環(huán)節(jié)，廣義的概念尚包括其研發(fā)過(guò)程管理。前者指抗菌藥物生產(chǎn)和銷售管理；醫(yī)院管理包括采購(gòu)管理、使用策略和使用過(guò)程管理；后者主要指專業(yè)技能培訓(xùn)和公眾用藥意識(shí)培養(yǎng)教育［4，7］。多年來(lái)，抗菌藥物產(chǎn)、銷、用各環(huán)節(jié)自成體系；醫(yī)院統(tǒng)管所有種類的抗菌藥物，醫(yī)師任意決擇使用。藥廠盲目生產(chǎn)，產(chǎn)品過(guò)剩導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)銷售，進(jìn)而將其內(nèi)部矛盾向醫(yī)院環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移；公共教育匱乏，患者不正確的用藥意識(shí)產(chǎn)生的矛盾也向醫(yī)院轉(zhuǎn)移；臨床用藥成了矛盾的交匯點(diǎn)，醫(yī)院成了重災(zāi)區(qū)，問(wèn)題的真正根源被掩蓋起來(lái)。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)這一現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不足或存在偏差，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用過(guò)程管理，忽視整體管理及各環(huán)節(jié)之間的相互制約作用和對(duì)抗菌藥物濫用根本原因的治理，管理重點(diǎn)錯(cuò)位。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、分級(jí)使用管理、醫(yī)藥分家、限制使用藥物品種數(shù)量等管理措施，均未能從根本上改變醫(yī)院統(tǒng)管模式和多種藥物同時(shí)流通使用。分級(jí)使用管理以藥品價(jià)格作為分級(jí)參考因素、以醫(yī)師職稱區(qū)分使用權(quán)限，帶來(lái)醫(yī)師和患者不能同等使用或享用藥物資源，即違背“按病施治”的基本原則，又可引起職稱歧視和惡化醫(yī)患關(guān)系。以醫(yī)院及其等級(jí)限制抗菌藥物使用品種數(shù)量，院內(nèi)、院間非同步用藥依舊，并未阻斷異種耐藥產(chǎn)生的根源。認(rèn)識(shí)上以偏概全，行為上混淆主次，以致管理失能。

1.2.2 用藥依據(jù)偏差 多年來(lái)，合理用藥糾結(jié)于循證醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)把病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)作為指導(dǎo)個(gè)案選擇或調(diào)整使用抗菌藥物的依據(jù)，甚至把抗菌藥物濫用的主因歸于沒(méi)有進(jìn)行病原學(xué)檢查和按藥敏指導(dǎo)用藥，忽視了藥敏試驗(yàn)的局限性、病原學(xué)檢測(cè)占少數(shù)及經(jīng)驗(yàn)用藥將長(zhǎng)期存在的事實(shí)［6］。①WHO要求抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率在50%以上；我國(guó)要求三級(jí)醫(yī)院使用抗菌藥物治療病原學(xué)送檢率大于40%，而實(shí)際送檢率僅為3.2%～14.2%，用藥前送檢率極低。②輕、中度感染占總感染數(shù)的80%以上，這部分病例送檢的必要性有爭(zhēng)議。③一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、個(gè)體診所和部分二級(jí)醫(yī)院未開(kāi)展病原學(xué)檢測(cè)，而這些單位收治患者占半數(shù)以上。④檢驗(yàn)試劑與臨床用藥不一致率高達(dá)30%～50%。⑤病原學(xué)檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，且存在特異性、敏感性誤差和假陽(yáng)性、假陰性問(wèn)題。⑥以藥敏結(jié)果指導(dǎo)個(gè)案用藥，忽視了個(gè)體行為對(duì)社會(huì)整體細(xì)菌耐藥及其流行的影響作用。經(jīng)濟(jì)全球化使得細(xì)菌耐藥性防治已經(jīng)不是一個(gè)體、一國(guó)家、一地域之事，而是一個(gè)世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題，任何一個(gè)地區(qū)或國(guó)家防控體系的漏洞或缺失都可能造成細(xì)菌耐藥性大流行，給人類健康和生命帶來(lái)嚴(yán)重災(zāi)難［4］。因此，病原學(xué)檢測(cè)與藥敏試驗(yàn)的重要意義在于掌握和運(yùn)用細(xì)菌耐藥性消長(zhǎng)規(guī)律，構(gòu)建策略性“同步循環(huán)用藥”管理體系，實(shí)施對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的宏觀管理［5］。

2 管理對(duì)策

醫(yī)院統(tǒng)管、醫(yī)師自由使用所有種類的抗菌藥物是抗菌藥物使用混亂的主要癥結(jié)；忽視整體管理，各環(huán)節(jié)自成體系是矛盾產(chǎn)生和難于解決的根源。實(shí)現(xiàn)抗菌藥物有效管理和細(xì)菌耐藥性防控必須改革醫(yī)院統(tǒng)管、醫(yī)師自由使用抗菌藥物的管理模式和建立藥品生產(chǎn)、使用和細(xì)菌耐藥性防控一體化的管理機(jī)制。

抗菌藥物使用混亂是細(xì)菌耐藥性泛濫的根源，抗菌藥物要使用，細(xì)菌耐藥就難以避免［1，5］。然而，我們可通過(guò)調(diào)控抗菌藥物臨床流通使用的種類避免細(xì)菌對(duì)所有藥物產(chǎn)生耐藥和改變細(xì)菌耐藥性的流行屬性；臨床用藥趨于單一化可使細(xì)菌耐藥單一化；“循環(huán)用藥”可阻斷或改變耐藥性的發(fā)展進(jìn)程；用藥同步化可節(jié)制異種耐藥和在橫向?qū)用嫔献钄嗄退幮月眯袀鞑ゼ捌浣佑|轉(zhuǎn)染；建立策略性“同步循環(huán)用藥”體系可望從根本上理順抗菌藥物管理和有效防治細(xì)菌耐藥。

抗菌藥物屬特殊商品，關(guān)系人類健康與生存，有必要區(qū)別于一般商品，納入國(guó)家統(tǒng)一計(jì)劃管理。在國(guó)家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下，完善管理體制，以各省衛(wèi)生廳或更大的區(qū)域?yàn)閱挝辉O(shè)立藥物監(jiān)管與感染防控中心；建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，依據(jù)細(xì)菌耐藥性消長(zhǎng)規(guī)律為編制“循環(huán)用藥”序列；建立生產(chǎn)、配送、使用一體化管理機(jī)制，以計(jì)劃生產(chǎn)替代市場(chǎng)調(diào)節(jié)、配送制替代銷售，節(jié)制臨床使用，保障“同步循環(huán)用藥”有效實(shí)施［1-7］。在廣大區(qū)域?qū)嵤巴窖h(huán)用藥”是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，涉及社會(huì)各層面，需要國(guó)家政策導(dǎo)向、法律支持和行政干預(yù)，甚至國(guó)際間的合作。在相關(guān)機(jī)制未建立完善之前，可探索通過(guò)藥品統(tǒng)一采購(gòu)和城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合控制抗菌藥物的流通使用種類，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域性“同步循環(huán)用藥”。

建立藥物監(jiān)管與感染防控中心，統(tǒng)一管理抗菌藥物生產(chǎn)、配送和使用及細(xì)菌耐藥性防控，在廣大區(qū)域有效實(shí)施“同步循環(huán)用藥”可能是實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和有效防治細(xì)菌耐藥的必由之路。

［1］ 張宏，馬守江，劉振波，張冬，時(shí)利民．抗菌性藥物濫用與細(xì)菌耐藥防控研究．臨床合理用藥雜志，2011，4(5B)：153-155.

［2］ 張宏，馬守江，毛慶民．抗菌藥物的使用與細(xì)菌耐藥性的防控．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26(10)：21-23.

［3］ 張宏，馬守江．抗菌藥物的合理使用．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28(8)：715-717.

［4］ 張宏．抗菌藥物管理與細(xì)菌耐藥性防控研究．臨床合理用藥雜志，2011，4(7B)：154-155.

［5］ 張宏，馬守江，劉振波．抗菌藥物同步循環(huán)使用．醫(yī)學(xué)信息，2011，24(6)：3249-3250.

［6］ 張宏，張冬，馬守江．抗菌藥物使用策略與細(xì)菌耐藥性防控．臨床合理用藥雜志，2011，4(4B)：154-156.

［7］ 張宏，馬守江，劉振波，張冬，時(shí)利民．抗菌藥物合理使用管理路徑研究．臨床合理用藥雜志，2011，4(6B)：138-139．