肺心病頑固性心衰患者的臨床觀察與護(hù)理研究

朱明菊

肺源性心臟病是我國常見病，全國平均患病率約0.48%，病死率在15%左右[1]，男性多于女性。由于肺、胸及肺血管的基本病變引起肺血管阻力增加、血容量增多及血黏度增加，使肺動脈壓增高，右心負(fù)擔(dān)加重導(dǎo)致右心肥大與衰竭，其病理生理變化是呼吸、循環(huán)功能從代償?shù)剿ソ叩倪^程[2]。此過程進(jìn)展緩慢，但當(dāng)發(fā)展至肺、心功能衰竭時，可引起全身重要器官的功能損害。本院2009年5月-2012年5月共收治肺源性心臟病頑固性心衰患者120例，治療及護(hù)理效果滿意，現(xiàn)將其臨床觀察及護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月-2012年5月共收治肺源性心臟病頑固性心衰患者120例，均經(jīng)常規(guī)治療，臨床癥狀及心肺功能無明顯改善。入院時均有肺感染，呼吸衰竭與右心功能不全的表現(xiàn)，其中男77例，女43例，年齡52～87歲，平均(75.63±3.51)歲，病程8～27 d，平均(15.32±3.17)d。

1.2 治療方法 所有患者均采用低流量吸氧、改善通氣、抗感染、糾正水電解質(zhì)失衡及對癥治療，并加用氨溴索30 mg口服，3次/d。酚妥拉明20 mg加入小分子右旋糖酐250 ml中靜滴，8～16滴/min，1次/d，5～7 d為一療程。多巴酚丁胺20～40 mg，加入5%葡萄糖液250 ml中靜滴，2～5 μg/(kg·min)，1次/d，5 d為一療程。用藥過程中嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓、心率、心律、動脈血氧分壓及二氧化碳分壓。并依據(jù)血壓、心律、尿量調(diào)整滴速。

1.3 病情觀察

1.3.1 生命體征的觀察 主要針對肺心病頑固性心衰相繼出現(xiàn)的感染、呼吸衰竭、心力衰竭和肺性腦病等進(jìn)行仔細(xì)觀察，密切注意病情變化，監(jiān)測生命體征，測量T、R、P、BP，2～4 h/次，心律失常者作心電監(jiān)護(hù)，每1～2 h監(jiān)測動脈血氧飽和度，并做記錄，為調(diào)整吸氧濃度，流量提供依據(jù)。

1.3.2 注意呼吸節(jié)律與頻率 注意呼吸節(jié)律與頻率的變化，尤其是夜間睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，咳嗽、咳痰反射減弱，呼吸道分泌物難以排出，加重了呼吸困難。以心電監(jiān)護(hù)儀檢測與床前觀察相結(jié)合較為理想。

1.3.3 注意神志 注意神志的變化，肺心病頑固性心衰?？刹l(fā)肺性腦病，其電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等都可產(chǎn)生精神、神經(jīng)癥狀，如頭昏頭痛、神志恍惚、表情淡漠、失眠、嗜睡、譫妄、昏迷，等。因老年患者常同時伴有腦動脈硬化，腦組織供血不足，肺心病血液流變學(xué)改變，這些都對患者不利，加之心衰，長期臥床等，易并發(fā)腦血栓，因此應(yīng)注意肺性腦病與腦血管病或冠心病的鑒別。

1.4 護(hù)理

1.4.1 一般護(hù)理 (1)注意保暖，防止受涼。受涼感染是誘發(fā)本病的主要因素，因此肺心病患者一定要根據(jù)氣候變化增減衣服，避免感冒，防止感染。(2)合理補充水分，鼓勵進(jìn)食飲水。因為充足的水分可使痰液易于咳出，還可增加患者的食欲，排除毒素，且單純靠葡萄糖維持水分和營養(yǎng)，數(shù)日后即易發(fā)生低磷血癥，抑制白細(xì)胞吞噬殺菌作用，增加感染機會和氮平衡紊亂。(3)清潔口腔并做好皮膚護(hù)理，2～3次/d。

1.4.2 保持呼吸道通暢 除補充水分之外，應(yīng)定期翻身拍背，1次/1～2 h，以利于痰液的體位引流。如有氣管插管，切開或使用呼吸機則按各自的護(hù)理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理。

1.4.3 吸氧及其護(hù)理 肺心病補氧有兩個目的，一是改善組織缺氧引起的癥狀，二是緩解缺氧引起的肺血管收縮。因為肺心病肺動脈高壓并發(fā)呼吸衰竭時，過高的PaCO2不但不能刺激呼吸中樞，反而引起抑制作用，對患者極為不利，缺氧便成為對呼吸的必要刺激，但缺氧嚴(yán)重，PaO2降至30 mm Hg時將出現(xiàn)意識障礙，降至25 mm Hg時腦細(xì)胞不能攝取氧，可危及生命。因此，為了既改善缺氧，又不至減弱低氧對呼吸的刺激興奮作用，需嚴(yán)格掌握吸氧的方法。當(dāng)患者滿足以下情況：在呼吸室內(nèi)空氣的情況下PaO2低于55 mm Hg，有水腫，細(xì)胞比積大于55%，選擇長時間吸氧，吸氧時間≥16～18 h/d，氧濃度維持在30%～40%。輕中度缺氧者用鼻導(dǎo)管或鼻塞，重度缺氧者用面罩。吸氧時經(jīng)常檢查鼻導(dǎo)管鼻塞是否通暢、脫落。每12小時更換1次。根據(jù)血氣變化調(diào)節(jié)氧流量，如吸氧后PaO2增加的幅度大于10 mm Hg，就要降低氧流量，若PaO2提高的幅度小于5 mm Hg，就要提高氧流量。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參考第二次肺心病專業(yè)會議修訂的綜合療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀緩解，心肺功能改善達(dá)Ⅱ級；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，心肺功能改善達(dá)Ⅰ級；無效：臨床癥狀及心肺功能無明顯改善[3]。

2 結(jié)果

120例患者經(jīng)過治療與護(hù)理，顯效42例，好轉(zhuǎn)68例，無效10例，總有效率為91.67%，臨床效果滿意。

3 討論

慢性肺源性心臟病是我國的常見病、多發(fā)病，繼發(fā)于COPD者約占80%以上[4]。肺心病頑固性心衰常規(guī)治療病情難以緩解。多種原因引起肺動脈高壓，持續(xù)到一定程度可影響右心室收縮功能，右心發(fā)揮其代償能力，克服肺動脈高壓的阻力，久而久之，心肌肥厚。早期右心室尚能代償，舒張末壓仍正常。肺心病心衰時的心臟重量增加，右心肥大，右心室肌肉增厚，心室腔擴大，心臟順時針方向轉(zhuǎn)位，心前大部分為右心室占有。鏡下可見心肌細(xì)胞多數(shù)肥大、少數(shù)則萎縮、間質(zhì)充血水腫、脂肪浸潤、灶性壞死、纖維化和瘢痕形成[5]。

肺心病心衰時以右心衰為主。癥狀為患者有心悸、心率增快、呼吸困難、紫紺加重。體征為頸靜脈明顯怒張，肝腫大伴壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，可有脫水。三尖瓣區(qū)可聞及右室擴大的相對性收縮期雜音，房性心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。

心力衰竭的治療原則為在控制感染、緩解缺氧及二氧化碳潴留、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上進(jìn)行充血性心力衰竭的治療。在控制感染、改善呼吸功能后，一般肺心病患者心功能可以好轉(zhuǎn)，不需要利尿藥和強心藥，但較重患者或經(jīng)治療無效者可適當(dāng)選用。

筆者選擇了氨溴索、酚妥拉明、多巴酚丁胺聯(lián)合治療肺心病頑固性心衰，取得了較為滿意的療效，而嚴(yán)密的病情觀察與有效的護(hù)理為患者的康復(fù)、存活提供了重要的保證。

[1] 汪利妹.64例慢性肺心病合并心力衰竭患者護(hù)理體會[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(5):98.

[2] 張振明，黃瓊霞，何莉衍.氨溴索，酚妥拉明，多巴酚丁胺治療肺心病頑固性心衰療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(2)：283-285.

[3] 陳明菊.慢性肺心病合并心衰的觀察及護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，34(13):256.

[4] 曹慧平.慢性肺心病合并急性左心衰竭通氣治療的護(hù)理研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17(9):1252-1253.

[5] 張久玲，王麗霞.86例肺心病合并心衰的搶救及護(hù)理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(24):137.