實時超聲引導在困難人工流產術中的臨床應用

胡軍紅 李玲 田洪驗

目前常采用的人工流產方法是清宮術，清宮術常采用的是負壓吸刮術。對于困難人工流產，如子宮過度屈曲、子宮畸形、剖宮產術后瘢痕子宮、子宮肌瘤等情況，常規人流術由于在盲視下憑術者經驗操作，手術的成功存在很大的主觀性，易發生子宮穿孔、漏吸、刮宮不全等并發癥。超聲引導下進行操作，定位準確，方法簡單，成功率高。本文對筆者所在科108例超聲引導下困難人工流產術方法與效果進行統計分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2011年1月-2012年4月門診確診的早孕患者，要求終止妊娠并符合困難人工流產入選標準孕婦108例，年齡20～46歲，孕周5～10周。

1.2 方法 使用Logiq Book型號超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz。(1)術前經腹或經陰道檢查子宮及雙附件，在子宮范圍內做縱切、橫切、斜切等斷面，觀察妊娠囊位置，卵黃囊及胎芽、原始心管搏動，確定孕周，同時注意子宮位置、形態、有無過度屈曲，子宮壁有無腫物等合并情況。(2)術前常規血液常規、凝血功能檢查正常，無手術禁忌。(3)超聲引導下實時清宮，適度充盈膀胱，無尿者可膀胱內注入生理鹽水300～500 ml，待能顯示大部分子宮后，確定子宮位置、形態，有無過度屈曲及合并情況，明確妊娠囊位置，患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、鋪巾，置入陰道窺器暴露宮頸，指示操作者的探針與手術器械進入方向與深度，到達孕囊位置后，使用負壓吸刮術清宮。在清宮過程中探頭始終置于恥骨聯合上方實時觀察清宮過程，并在術后評估清宮術是否徹底。

2 結果

108例患者均使用負壓吸刮術清宮，引導下一次清宮成功105例(97.22%，105/108)，僅3例需行再次清宮術，此3例患者中，2例子宮過度后傾后屈，1例為合并子宮腺肌癥。無子宮穿孔。

2.1 早孕分布情況 108例中子宮過度前傾前屈12例，過度后傾后屈17例，孕囊過小(最大徑線小于10 mm)9例，子宮畸形14例(縱隔子宮8例，雙角子宮5例，雙子宮1例)，剖宮產術后瘢痕子宮18例，哺乳期子宮6例，合并子宮肌瘤21例，子宮腺肌癥5例，帶器妊娠6例，其中3例節育器位于宮腔，位置偏于一側，3例節育器下移至宮頸內口。

2.2 清宮術所用時間 僅統計操作者的探針與手術器械進入到達孕囊位置后，使用負壓吸刮術清宮過程，時間為4～15 min，平均(8.1±3.5)min，合并子宮畸形、子宮過度后傾后屈者所用時間相對較長，重復操作次數較多。

2.3 清宮術后宮腔內情況 清宮后注意轉變探頭及手法，從縱切面、橫切面及斜切面等全面掃查，觀察宮腔內情況。清宮成功后，前位子宮術后表現為子宮內膜線連續、清晰，呈線樣高回聲，彩色多普勒未見血流信號分布；后位子宮患者，術后子宮內膜變薄模糊、顯示呈低回聲線或宮腔內見裂隙樣積液，彩色多普勒未見血流信號分布或可見內膜邊緣點狀血流信號分布。清宮不完全需再次清宮時，表現為內膜局部較厚，回聲較高，彩色多普勒可見豐富血流信號分布。

3 討論

清宮術是婦產科常用的一種診療方法，如終止計劃外妊娠、處理不完全流產、處理病理性妊娠等[1]。但臨床操作過程中，因異常因素引起的困難人工流產術中、術后會出現諸多并發癥，如進宮腔困難、漏吸、吸宮不全、子宮穿孔等。實時超聲引導技術定位準確，方法簡單，成功率高，不失為一種安全、有效、實用的方法[2]。本次結果表明，超聲直視下清宮直觀顯子宮位置、形態、有無過度屈曲、子宮壁有無腫物及孕囊在宮腔的位置等，大大提高了困難人工流產的成功率，本組達97.22%，并且術后并發癥少，減輕患者的不適及痛苦，與其他學者報道一致[3]。

在困難清宮術中，首先，子宮畸形合并妊娠是超聲引導下清宮術的絕對指征，超聲可以清晰顯示子宮形態、位置，宮腔內膜的數目、孕囊的具體位置，指引操作者的手術器械進入方向與深度，準確到達孕囊位置。本組子宮畸形合并妊娠中縱隔子宮8例，其中部分性縱隔子宮5例，完全性縱隔子宮3例，雙角子宮5例，雙子宮1例，均在超聲引導下清宮成功。

其次，子宮肌瘤或子宮腺肌癥患者合并妊娠時，子宮體積多增大明顯，容易漏吸，重復操作次數增多，部分肌瘤壓迫宮腔，導致探針進宮困難，操作難度大，清宮時間明顯延長。本組3例首次超聲引導下清宮失敗者1例為子宮腺肌癥患者。剖宮產術后瘢痕子宮合并妊娠時，瘢痕處肌層較薄，收縮性欠佳，如同時合并子宮過度屈曲時，探針及手術器械的進宮角度極易損傷瘢痕處，造成子宮穿孔、出血或進宮困難；哺乳期子宮合并妊娠時，肌層血流豐富、肌層變軟易穿孔，操作需輕柔，有目的性，避免損傷子宮，本組無此并發癥。

對于帶器妊娠患者，應用超聲實時引導，較好的判斷節育器位置、形態以及是否嵌頓等，明確孕囊與宮內節育器的位置關系，先進行宮內節育器取出術，再進行清宮術，提高了手術的準確性和安全性，減少出血，避免盲目性。孕囊較小時，正確引導操作者的手術器械到達孕囊位置后，再負壓吸刮清宮，效果較理想，避免漏吸。子宮過度屈曲合并妊娠時，常規清宮術由于角度往往進宮困難或吸宮不全，超聲引導后可指引探針與手術器械方向，必要時腹部加壓、改變體位等，提高成功率，本組均一次清宮成功。

對于清宮術后評價，前位子宮患者術后聲像圖比較容易，子宮內膜線清晰呈線樣高回聲時即可停止負壓吸引，這降低了過度吸宮的可能，減少了對子宮內膜不必要的損傷；但對嚴重后傾子宮困難一些，聲像圖可見宮體向后屈曲，宮頸高于宮體，看不清宮腔線，宮腔內容易積液，易漏診宮底部殘留物，且后位子宮宮腔內殘留物不易外排；結合血流信號分布情況可對清宮是否完全提供幫助，清宮成功時，宮腔內多無血流信號，而宮腔內有殘留時，可見豐富血流信號。本組3例首次超聲引導下清宮失敗者2例為后位子宮患者。

綜上所述，超聲引導下清宮術可以全面了解子宮形態、大小、孕囊位置以及合并子宮肌瘤、宮內節育器等信息，減少了宮內操作的盲目性，操作時間短，方法簡單，成功率高，減輕了患者痛苦，保證了手術質量，提高了手術操作的正確性和安全性[4]。因此，超聲引導下清宮術在臨床上可以推廣應用。

[1] 樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，2000:23.

[2] 李秋敏，王瑜.超導可視加充盈膀胱在早孕人流術中的臨床應用[J].現代婦產科進展，2010，19(5)：396-398.

[3] 林友光，陳少妮.超聲引導下實時清宮術在臨床上的應用價值[J].河北醫學，2009，15(11)：1282-1284.

[4] 陳妍，陳楊，譚進成.全程超導可視無痛人流臨床應用療效觀察[J].臨床醫學，2010，30(5)：78.