安全輸血 合理用血

何 蓮

何四川省射洪縣中醫院檢驗科，四川省射洪縣 629200

輸血是將血液或血液的組成部分輸注給病人，以達到補充患者血容量，補充機體缺少的血液成分，改善患者血液循環，保證機體各組織器官血液供應，緩解患者癥狀。輸血是臨床上治療和搶救病人常用的醫療措施，在許多情況下已成為必不可少、不可替代的救治病人的措施.輸血的確對于那些急性大失血，貧血，血小板減少，凝血因子缺乏的病人可以產生一定的治療效果，緩解患者的病情，但輸血在治療病人同時也在讓病人承受著輸血治療的風險，比如發生輸血反應，因輸血感染上傳染病，發生輸血并發癥等，對于那些可輸血可不輸血的病人由于臨床醫生輸血風險意識淡漠輸血指針把握不當而給病人輸血的，如果因輸血導致患者感染其它傳染病，或者發生不良反應甚至其它并發癥，對患者造成嚴重的損害，這同樣是患者不可接受的。隨著輸血重要性的顯現，安全輸血，合理用血越來越受到人們的重視。

輸血存在很大風險，經輸血可能感染很多傳染病。目前發現經血傳播病原體多達60種，包括病毒、細菌，螺旋體，寄生蟲等.其中病毒有 HBS、HCV、HDV、HEV、HIV、EBV，CMV，HTLV-Ⅰ型病毒、人類細小病毒B19、人皰疹病毒6型和8型、輸血傳播的病毒（TTV）、SARS、西尼羅河病毒等，細菌有桿菌、表皮葡萄球菌、腸球菌、假單孢菌、化膿性鏈球菌等。螺旋體有梅毒螺旋體，寄生蟲有弓形蟲、瘧原蟲，錐蟲、絲蟲等，現在血站對獻血員血液進行了 HBSAg，HIV抗體，HCV抗體，TP的檢查和ALT的檢測，仍然有許多已知的和未知的經血傳播的病原體未做檢測。而且已知的檢測的病原體還受到檢測試劑質量的影響，獻血員感染窗口期的影響，人為因素的影響.目前對血液病原體的檢測有很多廠家的試劑，每種試劑檢測的靈敏度不同.盡管我們對檢測試劑靈敏度要求很高，但所有廠家的試劑其靈敏度都不可能達到100%，仍然可能出現假陰性而漏檢。獻血員處于病毒窗口期的時候獻血，體內病毒已經存在，（病毒濃度低，抗病毒的抗體還未出現）血液具有傳染性，常規血液病原體檢測方法檢測不出，病人輸了這樣的血會導致相關病原體感染。一般HIV的窗口期為14～21 d，乙肝窗口期為2周～3個月，梅毒窗口期為2～6周。血站每天工作量相當大，血液采集，樣品編號及獻血員登記，血型鑒定，病原體檢測主要是手工操作，難免不出現人為差錯，即使是使用自動化檢測儀器和電腦管理，也不能完全避免人為差錯。人為差錯引起的漏檢比試劑質量和獻血員窗口期造成的漏檢可能性更大。免疫性輸血反應也是輸血時可能存在的比較大的風險，檢驗科工作人員在做血型鑒定和交叉配血試驗時是非常仔細的，但還是有合血時拿錯受血者標本導致病人輸入異型血發生溶血反應事情發生，護士采血時采錯病人標本的事也時有發生。因為檢驗科人員的及時發現，才避免輸血反應的發生。目前我們做血型鑒定時僅檢測的是紅細胞上的抗原成分，紅細胞上抗原就有200多種，只檢測了A，B，D抗原，有那么多的抗原未檢測，白細胞和血小板上抗原根本未做檢測.臨床上最常見的非溶血性發熱反應就是因為獻血員和受血者白細胞上抗原不同引起，因獻血員和受血者血小板上抗原不同，多次輸注血小板病人會出現血小板輸注無效，有些患者因異體淋巴細胞輸入出現輸血相關移植物抗宿主反應，臨床上還發現，輸血會抑制患者免疫系統，使其變得虛弱，增加惡性腫瘤的復發和感染并發癥的發生機率。輸血還會出現其它反應，如輸血量太大或過速導致心臟負荷過重而發生急性心力衰竭，大量輸血引起的枸櫞酸鹽中毒、出血傾向和血鉀增高，血漿蛋白引起的過敏反應；長期輸血后發生的含鐵血黃素沉著癥和繼發性血色病等。

輸血存在如此大的風險，應從總體上提高血液的安全性，以便減少患者冒不必要的輸血風險，①血站保證血液本身的質量，減少病人感染已知傳染病的風險。②醫院工作人員在采血時認真核對病人姓名，性別，年齡，床號，病案號，正確的采集血樣，血庫工作人員合血的時候認真仔細做好血型的正反鑒定和交叉配血，避免血型鑒定錯誤和配合錯誤對病人造成損害。③臨床醫生在作出輸血的決定之前須慎重考慮有無明確的適應證，權衡其利弊，避免一切不必要的輸血，如果認為確需輸血才應給患者輸血，以便減少患者冒不必要的經輸血感染傳染病和發生輸血反應的風險。少數臨床醫生把輸血作為增強患者體質的手段從而給患者輸血，輸血是可以暫時增強患者的免疫力但其并不能真正很好的起到增強患者體質的作用，有的醫生甚至給患者輸人情血，表面上是為病人著想，實際上它這種做法有可能是在害病人。臨床更多的情形是輸保險血，病人不一定需要輸血，醫生考慮病情變化，為了保險起見才給病人輸血。人情血，保險血其實都是不合理用血，一般情況下，輸一個單位紅細胞懸液或全血（200 mL），患者的血紅蛋白大約只能升高5g/L，輸兩個單位紅細胞懸液或全血（400 mL）患者血紅蛋白大約只能提高10 g/L，對于真正需要輸血貧血患者的血紅蛋白僅提高5～10 g/L，沒有顯著的臨床意義。要么是患者根本不需要輸血，要么是這些患者輸血量不足。未能起到應有的療效。反而讓病人冒經輸血傳播病毒和引起其他輸血反應的風險。后果的嚴重程度遠遠大于輸血的好處。因此要糾正和杜絕人情血和保險血，做到可輸可不輸血的就不輸，可多輸可少輸血的就盡量少輸，減少輸血風險的發生。四是提倡成分輸血。以前用的是全血。全血雖然含有血液的全部成分，但全血并不全。保存全血的保存液僅是為保存紅細胞而設計的，全血一旦離開血液循環4℃儲存各種血液成分就發生變化。血小板在4℃冰箱保存12 h后喪失大部分活性，保存一天后就喪失全部活性；粒細胞在4℃冰箱保存超過8 h就喪失功能；凝血因子III在4℃冰箱保存24 h活性下降50%；第V因子在4℃冰箱保存3～5 d后也損失50%以上活性；免疫球蛋白、纖維蛋白原保存時間較長。因此，全血中除紅細胞外，其它成分如血小板，白細胞、血漿中的主要凝血因子和補體等均迅速或逐漸失效，即使采血后立刻輸血也不可能發揮全血主要成分固有的功能。全血里因有很多沒用的血小板，白細胞、紅細胞脆片等成分，輸全血時發生非特異性發熱反應的幾率比成分輸血高的多。因此現在不提倡用全血，除用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或存在持續活動性出血的患者，估計失血量超過自身血容量30%的患者。目前醫院都提倡成分輸血，成分輸血是1959年Gibson首先提出的，到上世紀60年代末和70年代初才開始真正發展起來，到90年代發達國家的成分輸血占全部用血量的95%～100%。我國的成分輸血發展較晚，發展相對滯后。但在大城市成分輸血比例已達到發達國家水平，其中北京市的成分輸血率已達到96%以上。醫院幾年前就開始要求成分輸血，現在成分輸血率已達到90%以上。成分輸血好處很多，成分輸血可以一血多用，節約血液資源，成分輸血可以減少輸血傳播病毒的危險，病毒不是均勻的分布在各種血液成分里的。白細胞、血漿分布較多，紅細胞病毒分布相對較少。去除白細胞及血漿的成分血，可以最大程度地降低經輸血傳播疾病的風險。通過成分輸血，將全血的各種成分分離出來制成各種血液成分時，就完全有可能針對不同的血液成分建立適合該血液成分的病毒滅活方式，從而既滅活了病毒，又保持了該血液成分的活力和功能，保證血液制品的療效性和安全性。成分輸血治療效果更理想，成分輸血是病人缺什么補什么，及時大量補充體內缺少的成分治療效果更顯著，而且各種免疫反應不易發生。

臨床科學合理用血是關系到患者生命安危和健康的一件大事。加強臨床輸血管理，安全用血，合理用血是施行患者血液保護，規范醫院輸血治療，提高醫院輸血治療水平的重要手段，在減少輸血不良反應和輸血傳播疾病方面有深遠意義。

[1]中華人民共合國衛生部.臨床輸血技術規范[2000]184號[S].北京：衛生部,2011-03-21.