老年重型顱腦損傷患者術后并發癥的觀察及護理

馬翠云

河南濮陽市油田總醫院ICU病房 濮陽 457001

重型顱腦損傷是一種病情重、惡化快、并發癥多、病死率高的急危重癥性疾病，且預后非常差，但如果及時處理原發病并預防并發癥，可明顯降低病死率及致殘率。我院神經外科自2010－01—2012－01對收治老年重型顱腦損傷58例手術患者術后出現的并發癥采取早期預見性護理措施，護理效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

本組58例均為老年重型顱腦損傷患者（GCS＜8分），男37例，女21例；年齡61～91歲，中位年齡67歲。經頭顱CT證實，腦內血腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫、硬膜下并腦內血腫分別為20例、25例、8例、5例。

2 結果

本組58例均行手術，其中9例因術后再發血腫行二次手術，其中治愈26例，死亡32例，其中24例死于嚴重并發癥。

3 術后常見并發癥觀察及護理

3.1 術后再發血腫 老年人重度腦水腫行骨瓣減壓術，但往往合并原發性高血壓史，血壓控制困難，導致老年重型顱腦損傷術后最嚴重的并發癥——術后再發血腫的出現，而且嚴重威脅患者的生命。故術后24～48h內，要密切觀察患者的生命體征、神志、雙側瞳孔大小反射及神經系統功能的變化，并分析觀察記錄，發現惡化傾向者及時報告醫生，積極控制血壓、脫水、降低顱內壓、減輕腦水腫。煩躁不安者遵醫囑給予鎮靜劑，預防血壓驟升引起再次出血。本組12例出現再發血腫，9例行二次手術。

3.2 肺部感染 由于老年人合并多種內科疾病，抵抗力下降，加上重度顱腦損傷術后患者多處于昏迷狀態，容易并發肺部感染且難以控制。因此術后要密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，保持患者病室空氣流通并濕化，減少探視，避免交叉感染，每日2次口腔護理，清除口腔內分泌物，定時翻身拍背，促進痰液排出。嘔吐時頭要偏向一側，防止嘔吐物誤吸，引起呼吸道窒息。行氣管插管或氣管切開的患者，要做好氣道管理，濕化氣道，必要時在無菌條件下行間斷吸痰，避免呼吸道窒息［1］。本組并發肺部感染27例，根據痰培養選用合理抗生素治療后15例感染得到控制，12例因感染進一步加重并發呼吸衰竭而死亡。

3.3 高血糖 老年合并糖尿病患者大部分血糖控制不穩定，導致體內呈高糖血癥，從而加深了昏迷程度，感染難以控制，導致血糖難以控制，如此惡性循環，再次加重了病情。故治療中要密切監測血糖變化，選用胰島素控制血糖，及時糾正高糖血癥。本組15例并發高血糖，經正規應用胰島素血糖控制在正常范圍或稍高［2］。

3.4 應激性潰瘍 老年人重度顱腦損傷手術后造成人體交感神經興奮，體內兒茶酚胺類物質及胃泌素增高，胃黏膜缺血、缺氧并出現應激性潰瘍，嚴重者潰瘍不愈合出現消化道大出血、失血性休克而死亡。故應在觀察生命體征、神志、瞳孔的基礎上，觀察胃管內回抽液及大便的顏色、數量，記錄24 h尿量，預防應用奧美拉唑、法莫替丁等抑制胃酸分泌，降低應激性潰瘍的發生［3］。本組發生應激性潰瘍10例，給予抑制胃酸分泌、止血等處理后，3例出現大出血死亡，余7例出血得到控制。

3.5 尿路感染 因重度顱腦損傷術后多數患者意識不清，不能自行排尿，需要長期留置尿管，加上老年人自身免疫力下降，膀胱及尿道的正常生理環境遭到破壞，對細菌的防御功能下降。因此，作為護理人員要加強導尿管護理，保持尿管通暢，每天更換引流袋，每2周更換導尿管，用碘伏消毒會陰部2次／d，留置尿管3d后每日給予膀胱沖洗2次，定期復查尿常規及尿培養，條件允許情況下，盡早拔出導尿管，減少尿路感染的機會［4］。本組并發尿路感染17例，根據尿液培養選用合理抗生素，復查尿常規白細胞消失，感染均得到控制。

3.6 營養不良及電解質紊亂 由于早期顱腦外傷患者術后禁食，機體處于高能量消耗，多采用靜脈應用營養藥物，但單靠腸外營養往往不能滿足體內需要的能量，造成營養不良及電解質紊亂。故主張早期留置胃管并鼻飼飲食，補充腸內營養，促進胃腸道功能的早期恢復，同時有利于外傷后神經功能的恢復，進一步降低病死率和傷殘率。但鼻飼飲食時要掌握少食多餐的原則，避免引起反流及腹瀉等。本組1例重度營養不良最終多臟器功能衰竭而死亡［5］。

老年患者由于各器官功能逐漸減退，抵抗力也明顯下降，重型顱腦損傷術后更容易出現多種嚴重并發癥而危及生命。因此，重度顱腦損傷術后采用早期護理干預，密切觀察病情變化，發現問題及時處理，為進一步救治提供了保證，明顯降低了病死率及致殘率。

［1］黃風華 .重型顱腦損傷合并吸入性肺炎的護理體會［J］.包頭醫學，2009，3（1）：41－42.

［2］張斌，楊清花，陳榮，等.顱腦外傷后高血糖患者護理干預［J］.現代預防醫學，2008.33（3）：443－444.

［3］彭旭，葛永敏.重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的觀察與護理［J］.臨床醫學，2009，22（2）：63－64.

［4］楊曉明.ICU室顱腦損傷患者應激性潰瘍防治的回顧性分析［J］.山西醫科大學學報，2010，35（5）：440－442.

［5］薛平惠.劉君，許輝.早期腸內營養對重型顱腦外傷的臨床意義［J］.中華醫學叢刊，2008，6（1）：15－16.