36例新生兒缺氧缺血性腦病的觀察與護理

馬志紅 梁進娟 屈 丹 劉育新

鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

1 臨床資料

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是新生兒常見的急重癥 ，是造成新生兒早期死亡及小兒智力發育障礙的重要原因［1］，根據國內外研究資料表明，約有2.6／100個足月活產兒發生新生兒窒息，其中10%～60%發展為缺氧缺血性腦病，25%左右出現神經系統后遺癥，是新生兒窒息后腦損傷的主要疾病，主要是由于圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的缺氧缺血性腦損傷，患兒經常在出生后最初幾天內出現一系列腦功能障礙的表現，如抽搐、嗜睡、吐奶、尖叫等癥狀，輕者預后好，病情重者，病死率高，幸存者可留有智力低下、腦癱等后遺癥。我科自2009－01—12共收治36例新生兒缺氧缺血性腦病患兒，男23例，女13例；早產兒11例，足月兒25例；輕度14例，中度16例，重度6例。新生兒缺氧缺血性腦病根據意識、肌張力、原始反射、有無驚厥、病程及預后等臨床上分為輕、中、重度［1－2］。出生體質量1 500～4 000g。出生時均伴有不同程度的窒息，經過積極治療及臨床密切觀察病情，耐心、細致的護理，取得滿意效果?，F將臨床觀察要點及護理體會總結如下。

2 病情觀察

嚴密觀察病情注意生命體征變化，給予重癥監護、心電監護，觀察患兒呼吸節律、頻率的變化及有無呼吸暫停等，呼吸不規則是本病惡化的主要表現，同時還應注意有無體溫不升或體溫過高。注意有無皮膚蒼白、發紺、黃染等。注意觀察血氧飽和度的變化，面部表情以及每個細小的動作，若發現不自主的面部肌肉震顫、咂嘴、雙眼凝視、斜視、眼球震顫等，尤其頻繁發作時，提示有顱內出血的可能。還應觀察患兒神志、前囟、肌張力、顱內壓是否增高，并及時報告醫生，積極配合搶救。若伴有惡心、嘔吐、肌張力增強，應及時給予脫水劑等藥物治療。注意有無煩躁不安、表情淡漠和易激惹、嗜睡或昏迷現象，立即報告醫生，給予相應處理，并做好詳細記錄，以免加重并延誤病情。若發現患兒窩角變小和視覺跟蹤異常，頸肌張力降低，下肢腱反射增強，可有持續踝痙攣，與無癥狀型的顱內出血體征相符。同時密切觀察患兒吃奶情況，患兒常有嘔吐及拒食，觀察患兒大小便量、次數及顏色變化，以防脫水過度導致水電解質平衡失調。

3 護理

3.1 一般護理 減少探視，做好家屬的解釋工作。保持患兒安靜，應避免聲光刺激，必要時帶上眼罩，盡量減少搬動，避免引起患兒煩躁加重出血。保持室內安靜、清潔衛生，空氣新鮮，地面濕式清掃，定時通風，定時用動態循環消毒機消毒，溫度保持在22～26℃，濕度50%～65%，醫務人員進入新生兒室需更換工作衣、鞋、戴帽子。保持患兒仰臥位，墊高新生兒肩部15°～30°，頭偏向健側，避免分泌物及嘔吐物吸入呼吸道，造成窒息和吸入性肺炎。加強基礎護理，保持皮膚、口腔清潔，特別是皮膚皺褶處及臀部等，每日進行口腔、臍部護理，及時更換尿布、衣服，被服有污染時及時更換。由于新生兒免疫功能差，抵抗力低下，易發生交叉感染。應與感染性疾病患兒分開放置，分組護理，避免交叉感染。在執行護理操作時勤洗手。每月進行空氣培養1次。嚴格執行醫院感染管理及消毒隔離制度，消毒液擦拭暖箱內外。如患兒出現煩躁不安、手足痙攣、肌張力增強等，應立即報告醫師，及時遵醫囑應用鎮靜藥，常用的藥物有安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛等。并認真記錄用藥時間、劑量及效果。若用藥半小時候后效果不佳，可重復或交替使用，以達到鎮靜的目的。護士更要將自身所應該具有的耐心、細心、責任心與以上這一系列的綜合治療及護理措施結合起來達到提高該病的治愈率，降低后遺癥發生率的目的。還要做好出院指導，做好相關疾病健康教育，指導患兒出院后定期復查，堅持治療及功能鍛煉，促進患兒早日康復。

3.2 保持呼吸道通暢 及時用負壓吸引器吸凈口鼻腔呼吸道分泌物及嘔吐物，以防呼吸道分泌物過多影響通氣或引起窒息，吸引時注意無菌操作，動作輕柔，防止損傷黏膜。迅速給氧，腦組織對缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度、減輕腦損傷的關鍵。根據病情選擇合適的供氧方式，選擇鼻導管吸氧、面罩吸氧或頭罩吸氧。因新生兒鼻腔黏膜柔嫩，為避免鼻導管對鼻黏膜的刺激，最好使用頭罩吸氧。病情好轉后予間斷吸氧。一般足月兒氧流量0.5～1.0L／min，氧濃度30%～40%；早產兒及低體質量兒氧流量0.3～0.5 L／min，氧濃度25%～30%為宜。通過血氣分析和無創血氧飽和度監測，使動脈血氧分壓保持在8.0～10.64kPa，血氧飽和度保持在97%以上［1］。給氧過程中，經常巡視，注意調節氧流量，不應長時間高濃度給氧，易造成晶體后纖維組織增生，故應根據病情隨時給予氧氣吸入。

3.3 注意保暖 早產兒放置在提前預熱的暖箱中，急救時將患兒置于輻射搶救臺下進行，做好膚溫監測，病情平穩后再置入暖箱保暖。在整個治療過程中，應注意保暖，以免發生硬腫及上呼吸道感染，體溫維持在36～37℃，復溫過程中一般每小時提高1℃，不能操之過急，避免升溫過快導致腦出血。一切治療及護理操作均在暖箱內集中進行。盡量減少打開箱門的次數，維持箱溫的恒定。足月或過期產兒可用熱水袋保溫，但不要離患兒過近，以免燙傷，達到保溫的目的。

3.4 喂養護理 由于患兒反應差，吸吮能力差，使得攝入量減少，熱量供給不足，因此，應早給予合理喂養，保證充足的熱量供給。喂奶時勿抱起、勿晃動，同時應嚴密觀察。喂奶、喂水時應緩慢、細心，防止嗆奶。如果患兒不能吸吮，吞咽功能不協調，體質量在1 500g以下或＜34周，應采用鼻飼，以保證營養供給。體質量在1 500g以上或≥34周的患兒，吞咽功能協調可使用奶嘴，奶孔大小、奶嘴軟硬適宜，選擇早產兒配方奶。對嘔吐、溢奶患兒及時清除嘔吐物并將頭偏向一側，應詳細記錄嘔吐物的顏色、量、次數，衣服、被褥臟時及時更換，同時監測血糖變化，防止血糖過高或過低，觀察患兒的面色、呼吸，以防窒息發生。認真準確記錄患兒的吸吮情況及每天的出入量（輸液量、奶量、飲水量、大小便），為治療提供有效依據。

3.5 靜脈通道的護理 缺氧缺血性腦病患兒應迅速建立靜脈通道，確保輸液通路暢通，嚴格控制輸液量和滴速，以免液體滴速過快而發生高血糖或加重腦水腫，加重心肺負擔。在輸液過程中應嚴密觀察患兒病情變化，及時給予抗生素及能量合劑，以減少吸入性肺炎等并發癥的發生。靜脈輸液時嚴格遵守無菌操作規程，常規采用小兒貝朗安全型靜脈留置針，可以避免每天穿刺，并減少患兒反復穿刺造成的刺激，有利于患兒的搶救，靜脈留置針保留時間不超過3d，尤其在靜脈推注鈣劑、甘露醇時必須密切觀察穿刺部位有無紅腫，以防藥液外滲引起皮下壞死。全靜脈營養患兒需每天更換輸液管路及穿刺部位。

本病的預后與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有著密切的關系，做好新生兒缺氧缺血性腦病的觀察和護理，是治療HIE患兒的關鍵，做好早期預防、早期診斷、早期干預，可防止神經細胞代謝障礙。主要在于應定期對孕婦做產前檢查，發現高危妊娠及時處理，避免早產和手術產，對高危妊娠產時進行胎心監護，及早發現胎兒宮內窘迫并進行處理，盡快結束分娩，并做好一切新生兒復蘇準備工作，以減少新生兒缺氧缺血性腦病的發生。目前，提高新生兒存活率及生存質量己成為新生兒領域的主要目標之一。因新生兒中樞神經系統發育不完善，各器官發育成熟度低，臨床癥狀和體征往往不典型，容易被忽視，延誤治療時機，造成嚴重后果。因此，護理人員不但要具有高度的責任心，還應具備豐富的專業理論知識，熟練的操作技能，在護理中及時發現問題，使患兒得到正確、及時的治療和護理，以便減少新生兒缺氧缺血性腦病并發癥和后遺癥的發生。

［1］崔焱 .兒科護理學［M］.3版 .北京：人民衛生出版社，2002：119.

［2］雪麗霜 .新生兒異常癥狀的觀察及護理［J］.國外醫學·護理學分冊，2003，22（1）：11－13.