結核性腦膜炎358例腦脊液分析

劉建民 關 玲 趙鮮麗 侯紅革 楊勝利

河南省傳染病醫院 鄭州 450015

2011年，衛生部進行了全國第5次結核病流行病學抽樣調查，我國的結核最新情況：全國約130萬人發病，占全球發病的14.3%，位居全球第2位［1］。結核性腦膜炎（tuberculosis meningitis，TM）是最嚴重的肺外結核病，嚴重威脅著人類的生命健康。TM是常見的中樞神經系統感染性疾病，具有較高的致殘率和致死率。早診、早治能夠改善患者的預后。TM的診斷手段中，腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）檢查是最重要的一種實驗室檢查，作者回顧性分析了河南省傳染病醫院358例TM患者CSF的特點，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河南省傳染病醫院2005－06—2012－06收治的TM患者358例，男168例，女190例；年齡2～78歲，平均38.1歲；民族：漢族328例，回族27例，其他民族3例。

1.2 診斷標準 我院TM的診斷參考文獻［2］進行，其腦脊液的變化特點評估參考文獻［3］。診斷內容：（1）有發熱、頭痛、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變超過5d；（2）CSF隱球菌墨汁染色陰性，并排除其他原因導致的腦膜炎；（3）患者合并活動性肺結核或其他肺外結核；（4）影像學檢查可見顱底腦膜強化、顱內結核瘤或腦積水?；颊叻锨?項或符合第1、2、4項，且進行抗結核病治療有效者可得出TM臨床診斷，而對于患者實驗室檢查發現結核桿菌的慢性腦膜炎則可確診。

1.3 觀察項目和方法 入院當天或未給藥之前對患者進行腰穿，檢測顱內壓，同時取CSF進行實驗室檢查，其中一部分患者還進行結核菌培養或涂片檢查以便與其他疾病進行鑒別。同時回顧性分析358例TM患者的臨床資料，包括基本資料、病程、癥狀體征以及腦脊液的實驗室檢查等。

2 結果

358例TM患者中，顱內壓升高者226例（63.1%）；蛋白≤450mg／L者59例（16.5%），450～1 000mg／L者164例（45.8%），＞1 000～2 000mg／L者79例（22.1%），＞2 000 mg／L者56例（15.6%）；核細胞數≤8×106個／L者52例（14.5%），（8～100）×106個／L者142例（39.7%），（＞100～200）×106個／L者78例（21.8%），（＞200～400）×106個／L者54例（15.1%），＞400×106個／L者32例（8.9%）；葡萄糖≤1.25mmol／L者92例（25.7%），＞1.25～＜2.50 mmol／L 者 196 例 （54.7%），≥2.50mmol／L 者 70 例（19.6%）；氯化物≤119mmol／L 者275例（76.8%），＞119 mmol／L者83例（23.2%）。

3 討論

近年來，全世界結核病的發病率呈逐年上升趨勢，我國的這種趨勢更加明顯，其發病率和病死率均明顯增加［4］。結核病早期對機體損傷較輕，發現越早其預后也較好，因此，結核病的早診、早治對患者的預后非常重要。針對本觀察收集的TM患者而言，經過臨床實踐得出以下指標是具有較高臨床應用價值的指標：（1）CSF細菌等培養，但是該方法對實驗室條件要求較高，且檢查周期太長，因此在大多數醫院或研究單位難以順利進行；（2）CSF涂片檢查：該方法操作簡單，費用也較低，且對實驗條件要求不高，大多數實驗室均可順利進行，但是這種方法檢出抗酸桿菌的概率較低，對TM的早期診斷幫助非常小。我院以往采用玻片離心沉淀法進行CSF細胞收集和抗酸桿菌檢查，這種方法雖然檢查陽性率較高，但卻具有檢查周期長和費用高等缺點，較難大面積開展。由于TM確診實驗室檢查的缺陷性，目前基層醫院或疾控中心用于TM確診的方法仍然是CSF常規實驗室檢查、臨床表現、神經系統癥狀及器質性變化、腦部CT檢查、結核病史或其他部位肺外結核被檢出、與結核病患者的親密接觸史、結核菌素檢查陽性、體液結核抗體陽性等直接檢查方法，或者采取排除性診斷方法［5］。

TM患者早期CSF檢查異常通常為蛋白含量增加，這可能與TM患者腦血管或脈絡叢通透性增加有關，而且病情越嚴重，其蛋白含量增加的程度越高，當椎管內蛛網膜發生粘連時其CSF內蛋白含量可超過10 000mg／L，這種現象還可以輔助評估患者的預后，蛋白含量越高，預后越差［3］。本組蛋白含量＞450mg／L者可達80%以上，這可能是本組患者預后較差的原因之一。大多數TM患者CSF內的葡萄糖含量會一定程度降低，這可能與腦膜炎發生后體內白細胞及細菌對葡萄糖的需求增加有關，另外細菌性腦膜炎患者其細菌本身產生的毒素會破壞血腦屏障的膜轉運功能，從而降低血液中葡萄糖進入CSF的量。TM患者CSF中氯化物水平也會降低，且大多可低于120mmol／L，其檢查方法更靈敏，且診斷價值比葡萄糖更大，特別是對于病程較長的TM患者。本組CSF中葡萄糖含量或氯化物水平明顯降低者明顯超過半數，且降低越明顯，預后也越差。另外，TM患者CSF中有核細胞數明顯升高對其診斷也有一定價值。

綜上所述，CSF的細胞學檢查方法具有檢查方法簡單、對實驗條件要求低、費用更低等優點，且對臨床上TM患者的確診、預后判斷及合理用藥指導具有一定價值，是TM患者早診、早治手段之一，值得臨床推廣應用。而且對于部分不典型的TM患者還可以多次檢查，具有較強的可重復性。

［1］盧明秀 .結核病現狀及防治措施［J］.中國中醫藥資訊，2012，4（4）：73.

［2］焦安國 .結核病的診斷與鑒別診斷［M］.北京：中國科學技術出版社，2004：193.

［3］謝惠安 .現代結核病學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：283－286.

［4］魯明，王秀德，袁振芝.25例TM治療中腦脊液細胞學的動態觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（6）：128－129.

［5］賈帆，楊志秀，雷進 .結核性腦膜炎28例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9（2）：30－31.