食管癌和賁門癌術后吻合口狹窄的防治

何 捷 周 毅 陳步先 劉旭榮

（山西省大同市第三醫院，山西 大同 037008）

食管癌和賁門癌術后吻合口狹窄的防治

何 捷 周 毅 陳步先 劉旭榮

（山西省大同市第三醫院，山西 大同 037008）

目的 探討導致食管癌，賁門癌術后吻合口狹窄的可能原因，吻合口狹窄的治療以及預防措施。方法 本組40例患者，9例經保守治療后好轉，10例經胃鏡單純球囊擴張，21例患者經胃鏡置入食管支架。結果 本組病例經上述治療后有38例癥狀好轉占95%，無效的2例占5%，無嚴重并發癥發生。結論 食管癌和賁門癌術后吻合口狹窄是術后嚴重并發癥之一，通過胃鏡食管球囊擴張術和經胃鏡置入食管支架取得了較好療效，改善了患者的進食狀況，提高了生活質量。操作簡便、安全有效。

食管腫瘤；食管狹窄；支架；吞咽困難

食管癌和賁門癌術后吻合口狹窄是食管癌、賁門癌手術常見并發癥之一，患者長期進食少，營養不良，嚴重影響患者的生活質量。我院從2008年1月至2011年7月共收治食管癌、賁門癌術后吻合口狹窄40例，經保守治療，經胃鏡食管球囊擴張術和經胃鏡食管支架置入術治療，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共40例，其中男性26例，女性14例，年齡48～70歲，中位年齡65歲，全部病例均有病理證實，其中鱗癌23例，腺癌17例，其中腫瘤局部復發10例，腫瘤復發伴遠處轉移7例，術后放療導致食管狹窄5例，腫瘤復發伴支氣管瘺2例，術后瘢痕狹窄16例。距門齒最近的25cm，最遠的39cm，狹窄部直徑最小0.2cm，最大0.5cm，病程在5個月～2年之間。狹窄長度最短2cm，最長5cm，平均4cm。患者均有不同程度的吞咽困難和消瘦。全部病例均行胃鏡檢查證實，并行上消化道造影，測量病變長度，必要時行CT、MRI檢查。

1.2 方法

本組9例輕度狹窄的患者給予保守治療即用3%鹽水100mL加慶大霉素16萬U加地塞米松5mg混合后按（20mL/次、3次/d）口服，對吞咽疼痛癥狀較重的患者可再加2%利多卡因10mL混合后緩慢口服，同時給予靜脈補液，對癥支持治療。其余31例患者中10例單純經胃鏡球囊擴張術。操作方法：插入胃鏡至狹窄部近端，經胃鏡工作通道送入導絲通過狹窄部，退出胃鏡保留導絲，沿導絲插入球囊送入食管再次插入胃鏡，在胃鏡直視下，使球囊通過狹窄段進行注氣擴張。持續1～1.5min。單純經胃鏡食管球囊擴張術的10例患者，擴張次數2～5次，平均3次，間隔時間2周。另21例患者經胃鏡放置支架。在胃鏡直視下送入導絲，通過狹窄部位達胃腔，然后用球囊擴張器或分組選擇不同直徑型號的錐形硅膠擴張器，沿導絲對狹窄部位從小至大（0.2～1.5cm）緩慢擴張，操作必須準確，輕柔同時密切觀察患者的變化，避免發生并發癥，直到狹窄段直徑擴至1.0～1.5cm，擴張滿意后將支架置入器放置要求位置，釋放支架，退出置入器，再行胃鏡觀察支架良好即可。

2 結 果

療效評價：以吞咽困難五級評分為標準。0級：正常吞咽；Ⅰ級：能吞咽大部分固體食物；Ⅱ級：能吞咽半固體食物；Ⅲ級：只能吞咽液體食物；Ⅳ級:不能吞咽液體食物。治療后吞咽困難評分由4級減至1級的28例占70%，由4級減至2級的10例占25%，無變化的2例占5%，有效率95%。治療后出現疼痛的2例占5%，出血的1例占2.5%，均經對癥治療后好轉，無穿孔等嚴重并發癥發生。全部病例均隨診12個月，失訪1例占2.5%，隨診率97.5%，發生狹窄的8例占20%。

3 討 論

食管癌、賁門癌切除術后吻合口狹窄是常見的術后并發癥，據文獻報告發生率為0.5～10.5%[1]。長期吞咽困難可導致患者營養不良，消瘦和貧血以及心理改變，產生焦慮和抑郁情緒，晚期可出現惡夜質，嚴重影響患者生活質量。

3.1 原因

食管癌、賁門癌切除術后吻合口狹窄可分為良性狹窄和癌性狹窄兩類。良性狹窄主要是由于術后瘢痕攣縮所致。縫合時過緊，食管胃吻合對攏不良或吻合口局部感染產生過多的瘢痕而致吻合口狹窄，機械吻合時食管和胃壁全層內卷，組織受機械壓迫愈合后易形成瘢痕[2]。術后還可因反流性食管炎引起纖維瘢痕增生。本組術后良性狹窄的16例占40%，癌性狹窄則為腫瘤局部復發堵塞所致。

3.2 吻合口狹窄的治療

食管癌和賁門癌術后吻合口狹窄，有以下幾種治療手段：①保守治療，對吻合口輕度狹窄的患者采用3%鹽水加慶大霉素口服可減輕局部水腫，本組有9例患者經上述治療后，吞咽困難癥狀好轉。②經胃鏡食管球囊擴張術，本組10例患者采用單純胃鏡食管擴張術，擴張次數2～5次，平均3次，每次間隔時間2周。有8例患者治療后癥狀好轉，2例無效。我們的體會是良性狹窄，單純胃鏡食管球囊擴張術療效較好，患者容易接受并且安全，已列為首選方法[3]。癌性狹窄經胃鏡食管球囊擴張療效較差。③食管支架置入術。在1983年Frimberger首先報道采用金屬支架治療食管狹窄取得成功。此后食管支架置入術愈來愈受到臨床醫生的關注，隨著操作技術的不斷提高，金屬支架性能的不斷改進，給食管癌、賁門癌患者帶來了福音。本組21例患者通過胃鏡食管支架置入術取得了滿意療效，其操作簡便，無需麻醉，痛苦少，安全性好。本組有2例患者置入支架后出現疼痛，占5%，1例患者發生出血占2.5%。均經對癥治療后好轉，無穿孔等嚴重并發癥發生。對支架的選擇，我們的體會是帶膜鎳鈦合金支架，具有耐酸、耐腐蝕作用，同時與食管有順蠕動，對癌性狹窄或合并食管-氣管瘺患者較適合。腫瘤組織或肉芽組織向腔內生長，發生率3%～20%[4]，引起再狹窄。本組病例在一年內發生再狹窄的8例占20%，與文獻報告相符。④外科手術治療。對于食管癌放療后復發，病變范圍不大，無遠處轉移，全身情況良好，可采取手術切除。對于食管癌、賁門癌術后復發引起的吻合口狹窄，全身檢查無遠處轉移，無手術禁忌證者，應采取二次手術姑息性切除，緩解癥狀，提高生活質量。

3.3 吻合口狹窄的預防

吻合口狹窄的預防措施，主要是針對吻合口狹窄的原因采取綜合性預防措施。吻合口狹窄多發生在術后的3～4周，因此術后適當早期進固體食物，避免吻合口因長期處于松弛狀態而狹窄。對輕度反流性食管炎患者應采取半臥位，避免進食過飽，應少食多餐，可有效減少反流。對中度、重度反流性食管炎可給予質子泵抑制劑（PPI）如洛塞克20mg 1～2次/d口服，降低反流物的酸度。可配合應用胃腸動力藥物莫沙必利5mg餐前15min口服，可減輕反流性食管炎癥狀。預防術后腫瘤局部復發。術后應根據患者的身體狀況，腫瘤的病理類型、病期和發展趨向，有計劃、合理地應用化療，放療，分子靶向治療、中醫中藥及免疫治療等現有的治療手段進行綜合治療措施，以降低腫瘤復發[5]。

食管癌和賁門癌術后吻合口狹窄，長期吞咽困難，導致患者營養不良甚至惡液質，嚴重影響患者生活質量，應采取積極有效的治療措施，我們應用經胃鏡食管球囊擴張術和經胃鏡食管支架置入術取得了較好療效，緩解了吞咽困難，改善了患者的進食情況，提高了生活質量。操作簡便，安全有效。

[1] 施民新,高俊,樊天友,等.食管癌術后吻合口狹窄的預防[J].現代腫瘤醫學,2005,13(1):68-69.

[2] 黃華,李兆褔,彭榮宗,等.記憶合金支架治療晚期食管癌賁門癌梗阻[J].中華消化內鏡雜志,1997,14(4):234.

[3] 劉竹娥,韓宇,秦詠梅,等.水囊擴張治療器治療食管狹窄59例報告[J].中華消化內鏡雜志,2002,19(1):44-55.

[4] 吳云林.胃腸病學臨床進展[M].上海:上海科學技術文獻出版社,1999:153,

[5] 麻樹人,潘汝明,張寧,等.食管狹窄的內鏡治療[J].中華消化內鏡雜志,2003,20(3):199-200.

R735.1

B

1671-8194（2012）15-0219-02

10.15912/j.cnki.gocm.2012.15.1086