橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除治療重癥肌無力引流管位置的對比研究

崔新征 張清勇△ 楊鯤鵬 吉慶春 宋宣克

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014 2）鄭州大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程研究所 鄭州 450014

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種自身免疫性疾病，70%～90%MG患者存在胸腺異常［1］。目前對 MG的治療多主張行胸腺切除術(shù)［2］，術(shù)中可有多種放置引流管的方式，如橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管、腋中線第七肋間置胸腔引流管及劍突下置縱隔引流管。2005－07－－2010－06行胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)治療 MG患者195例，術(shù)中采用不同形式放置引流管，術(shù)后均獲得良好引流效果。現(xiàn)將應(yīng)用體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本院2005－07—2010－06收治的195例 MG患者，術(shù)前根據(jù)典型臨床癥狀、新斯的明試驗（陽性）和肌電圖確診。

1.2方法術(shù)中67例MG患者施行橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管，88例施行單側(cè)腋中線第七肋間置胸腔引流管及40例施行劍突下置縱隔引流管。

1.2.1 術(shù)中施行橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管：患者行橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)［3］，術(shù)中盡量保持兩側(cè)縱隔胸膜的完整。若縱隔胸膜已破但破裂口較小者，請麻醉師充分膨脹肺后縫合胸膜，封閉胸膜腔，防止形成氣胸，于此切口旁第二肋間置縱隔引流管行閉式引流。

1.2.2 腋中線第七肋間置胸腔引流管：腋中線第七肋間置胸腔引流管僅用于縱隔胸膜破裂口較大者。于腋中線第七肋間置胸腔引流管，若兩側(cè)縱隔胸膜均破裂，僅在單側(cè)置胸腔引流管，余步驟與橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)完全相同。

1.2.3 劍突下置縱隔引流管：劍突下置縱隔引流管于劍突下置縱隔引流管，余步驟與橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)完全相同。

2 結(jié)果

手術(shù)時間42～100（72.5±17.6）min，術(shù)后引流量30～140（89.8±30.6）mL，48h內(nèi)全部拔除引流管。切口Ⅰ／甲級愈合。術(shù)后隨訪1～12個月，胸骨愈合均滿意，無“雞胸”等畸形。

3 討論

全胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)是治療MG較為有效的方法，70%～90%的患者術(shù)后癥狀緩解甚至治愈［2－4］。胸腺切除術(shù)切口有多種術(shù)式［5］，但無論應(yīng)用哪種術(shù)式，術(shù)中均需放置引流管。放置引流管有多種方式，如橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管、腋中線第七肋間置胸腔引流管及劍突下置縱隔引流管。

我們研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中施行腋中線第七肋間置胸腔引流管，引流管處于胸膜腔，對肺組織有摩擦，當(dāng)患者呼吸時會加重疼痛，不利于患者咳嗽、咳痰，易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但對縱隔胸膜破裂口較大、無法縫合胸膜的患者需采用此方式置引流管。術(shù)中施行劍突下置縱隔引流管創(chuàng)傷大，操作不熟練者可能會損傷腹直肌附著處，同時，引流管會刺激心臟，導(dǎo)致心律失常等并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。而施行橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管操作簡便，對胸膜腔無干擾，對肺組織無摩擦刺激，可減輕疼痛，病人可主動、早期行深呼吸和咳嗽排痰，不至于患者術(shù)后因疼痛不愿甚至拒絕有效咳嗽、咳痰，導(dǎo)致痰堵呼吸道出現(xiàn)肺不張等肺部并發(fā)癥，因此，有利于降低肺部并發(fā)癥；引流管對心臟無刺激，對周圍組織損傷小；術(shù)后拔除引流管相對較早，可進一步緩解患者因留置引流管而產(chǎn)生的疼痛，還發(fā)現(xiàn)所有患者拔除引流管后攝胸片均未見有明顯的胸腔積液或縱隔積液，達到了胸腔引流的目的。因此，我們認(rèn)為術(shù)中施行橫斷胸骨第二肋間小切口旁置縱隔引流管手術(shù)操作簡便、安全、創(chuàng)傷小，可降低術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

［1］JMK Murthy.Thymectomy in myasthenia gravis［J］.EDITOR IAL，2009，57（4）：363－365.

［2］Hussain N，Ahmed SW，Ahmed T，et al.Experience of thymectomy by median sternotomy in patients with myasthenia gravis［J］.J Pak Med Assoc，2010，60（5）：368－370.

［3］張清勇，蘇彥河，楊鯤鵬，等 .胸骨橫斷第二肋間胸腺切除治療重癥肌無力365例體會［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2005，40（1）：15－16.

［4］Kattach H，Anastasiadis K，Cleuziou J，et al.Transsternal thy mectomy for myasthenia gravis：surgical outcome［J］.Ann Thoraci Surg，2006，81（1）：305－308.

［5］崔新征，方華，楊鯤鵬，等 .橫斷胸骨第2肋間小切口與胸骨正中切口行胸腺切除治療重癥肌無力的對比研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，10（6）：492－495.