跨竇骨瓣開顱治療后顱窩騎跨型硬膜外血腫37例臨床分析

鄧元央 黃海能 黃華東 符黃德 羅起勝 李傳玉

右江民族醫學院附屬醫院神經外科 百色 533000

急性后顱窩硬膜外血腫在外傷性顱內血腫中所占的比例較低，而后顱窩騎跨型硬膜外血腫是后顱窩硬膜外血腫的特殊類型，病情隱匿兇險，若不及時處理，則預后極差［1］。我科2006－01－2010－06采用跨竇骨瓣開顱血腫清除手術治療后顱窩騎跨型硬膜外血腫37例，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男28例，女9例；年齡17～69歲，平均36.5歲。受傷原因：交通事故傷20例，墜落傷9例，打擊傷8例。

1.2臨床表現入院時昏睡3例，嗜睡15例，清醒19例，并不同程度頭痛、嘔吐。GCS評分8～12分15例，13～15分22例。入院后意識障礙進行性加重9例，血壓增高及脈搏減慢6例，出現病理征陽性5例。

1.3頭部CT檢查資料入院時均行CT檢查，檢查示跨竇顱骨骨折25例，合并腦挫裂傷7例，蛛網膜下腔出血5例。首次檢查發現血腫29例，遲發性血腫8例。多田式公式計算硬膜外血腫10～42mL。

1.4治療方法依據血腫特點采用枕后馬蹄型切口、枕下倒鉤形切口、幕上、下S型切口等［2］，行跨竇骨瓣開顱，清除血腫后，懸吊硬腦膜，還納骨瓣，固定顱骨，分層嚴密關閉切口。

2 結果

37例患者均行跨竇骨瓣開顱血腫清除術，術后均恢復良好，無1例死亡。

3 討論

3.1特點騎跨靜脈竇的硬膜外血腫為外傷性顱內血腫的一種特殊類型，發生率低，早期臨床表現不典型，多以亞急性臨床癥狀為主要表現，均有不同程度頭痛、嘔吐。出血來源主要為顱骨板障出血、導引靜脈損傷，少數來源靜脈竇損傷。由于靜脈出血壓力低，血腫發生相對緩慢，引起急性顱內壓增高及腦疝較少見，而亞急性多見。因橫竇受壓，靜脈回流障礙，顱內高壓癥狀的表現明顯并發展迅速，可突然出現枕骨大孔疝而致命［3］，文獻報道病死率為4.7%，死亡因素主要為延誤診斷和治療［4］。其原因與早期臨床癥狀不典型，血腫發生相對緩慢有關。

3.2診斷后顱窩騎跨型硬膜外血腫特點多以亞急性表現多見，單純血腫，除傷后即有短暫昏迷外，常以進行性頭痛、嘔吐為主要表現，部分可有中間清醒期，神經系統很少有其他陽性體征。應用頭顱CT掃描前，本病早期缺乏典型的臨床表現，定位體征出現較晚，故早期診斷困難；而且易被幕上病變的臨床表現所掩蓋，易誤診或漏診，往往因未能及時手術而導致死亡。CT的臨床應用有效解決了后顱窩硬膜外血腫的診斷難題，而且CT發現應作為是否手術的首要指標［5］。如首次行CT檢查未發現跨靜脈竇硬膜外血腫，意識障礙時間較長，則往往容易被忽略，延誤診治或漏診。本組8例首次行CT檢查未發現血腫。部分為CT漏掃頭顱頂層和（或）頂枕骨偽影影響，傷后早期血腫量少，CT不易發現而漏診。后顱窩騎跨型硬膜外血腫受傷機制為枕部直接暴力引起，以減速傷多見［6］，多伴跨竇骨折或骨折線向靜脈竇延伸。因此，對有外傷史、枕部受傷早期頭顱CT掃描、及時頭顱CT復查是診斷騎靜脈竇型硬膜外血腫的關鍵，特別是首次發現跨竇顱骨骨折、兒童人字縫分離，應高度警惕本病可能，并及時復查CT。本組8例6h復查頭顱CT才發現血腫，5例24h內復查示血腫增大。

3.3治療文獻報道騎跨靜脈竇硬膜外血腫一旦確診應手術治療［7］。對血腫量不大，無明顯顱內血壓增高癥狀及腦受壓體征時，可在密切觀察下行保守治療。對于后顱窩騎跨型硬膜外血腫，多數學者認為以下情況需要緊急手術治療：（1）幕下血腫量超過10mL；（2）橫竇處血腫厚度超過10～15 mm；（3）腦受壓移位明顯，特別是后顱窩腦池消失。本組病人均達到上述情況之一。馬越捷等［8］認為早期診斷、嚴密觀察、及時手術對搶救患者生命、改善預后具有非常重要的意義。

3.4手術入路后顱窩騎跨型硬膜外血腫手術入路有多種，如竇處保留骨橋、竇兩旁開窗或骨瓣開顱血腫清除手術、跨竇骨瓣開顱手術清除血腫等，基于大部分患者靜脈竇已從竇溝剝離，本組全部采用跨竇骨瓣開顱手術清除血腫。該術式可充分暴露靜脈竇，便于直視下止血及靜脈竇損傷修復，可避免橫竇由于過分填塞及受壓，手術操作相對簡單，能同時對顱內損傷血腫進行處理，避免術后骨缺損等。術后在竇兩旁相應位置懸吊硬腦膜于骨瓣相應位置，效果良好。本組采用該術式的病人，術后恢復良好，無復發病例，無術后顱內壓增高頭痛病例。因此我們認為跨竇骨瓣開顱是安全有效的方法，術前應注意備好充足血源，依據CT精確對切口及骨瓣定位，懸吊硬腦膜縫線的位置與骨孔對位，過靜脈竇的骨質最好用咬骨鉗，以免損傷靜脈竇。

綜上所述，只要了解后顱窩騎跨型硬膜外血腫的病情特點，早期及時復查頭顱CT，早期診斷，一旦確診，及時采用跨竇骨瓣開顱手術清除血腫，可獲得滿意療效。

［1］林君挺，高雄偉，鄭金榮，等 .不同類型急性后顱窩硬膜外血腫的診療對策［J］.浙江創傷外科，2011，16（4）：443－445.

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［4］郭協力，尹江柳，蔣宇鋼 .跨竇骨瓣開顱術治療騎跨靜脈竇硬膜外血腫［J］.創傷外科雜志，2008，10（2）：121－123.

［5］周章明，王輝，曹剛，等 .兒童外傷性后顱窩硬腦膜外血腫的診治［J］.中華創傷科雜志，2009，25（7）：591－592.

［6］成朋貴，胡國慶，顧明星 .外傷性騎跨橫竇型硬膜外血腫的診療休會（附32例報告）［J］.臨床外科雜志，2006，3（3）：120－121.

［7］譚源福，黃枯鴻，陳玉光，等 .騎跨靜脈竇硬膜外血腫24例報告［J］.中國神經精神疾病雜志，2002，28（4）：297－298.

［8］馬越捷，劉玉泉，朱小平 .外傷性騎跨型后顱窩硬膜外血腫54例治療體會［J］.現代中西醫結合雜志，2005，14（1）：71－72.