肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定三次斷裂1例病例分析

洪 建 蔡昌平 楊俊芳

（1 重慶市江津區(qū)中山衛(wèi)生院， 重慶 402276；2 四川省南充市川北醫(yī)學(xué)院，重慶 402276）

肱骨骨折常發(fā)生于肱骨外科頸、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁間、肱骨外髁、肱骨內(nèi)上髁。其中，尤以前三者為多，可發(fā)生于任何年齡，多由直接暴力和間接暴力所引起。筆者通過記錄1例肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)后兩次螺釘斷裂和一次鋼板斷裂患者，分析了發(fā)生肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)后兩次螺釘斷裂和一次鋼板斷裂的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，48歲，因車禍傷致左小腿及左上臂疼痛、畸形、活動(dòng)受限1h來我科。查體：雙瞳等大直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。腰背部無明顯腫脹青紫瘀斑，T12L1處棘突棘旁輕微壓痛。右下胸部稍壓痛，胸廓擠壓征（+）。左上臂腫脹畸形假關(guān)節(jié)形成，可捫及明顯的骨擦音及骨擦感，右手指及腕關(guān)節(jié)屈伸功能及對(duì)指對(duì)掌功能正常。左大粗隆部有約5cm×3cm大小皮膚挫擦傷，左小腿下段假關(guān)節(jié)形成，有明顯的骨擦音及骨擦感，局部壓痛及叩痛明顯。左小腿內(nèi)側(cè)有約15cm長(zhǎng)斜形不規(guī)側(cè)裂口，皮瓣向后翻轉(zhuǎn)、創(chuàng)面污染、滲血嚴(yán)重，可見腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚肌、脛前肌部分?jǐn)嗔选Ｗ箅韫窍露畏鬯樾怨钦邸⒂屑s7cm×3cm大小骨外露，可見一約2cm×3cm蝶形骨片，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。左踝關(guān)節(jié)及各足趾跖屈背伸不能，針刺痛覺減低。右內(nèi)踝及右小腿中段分別有約5cm、1.5cm長(zhǎng)不規(guī)則裂口，出血不止。

X線表現(xiàn)：左肱骨下段骨折；左脛腓骨下段粉碎性骨折；右T7、8肋骨骨折。

CT表現(xiàn)：左肱骨下段骨折。

1.2 治療方式

患者入院后前后進(jìn)行了6次手術(shù)（左脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)縫合外固定支架固定術(shù)、左肱骨下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、左側(cè)脛腓骨開放性骨折減張切口縫合術(shù)、T12椎體陳舊性骨折伴脫位T12L1椎體鈦籠植骨融合前路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)、左肱骨骨折術(shù)后再折復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)、左肱骨切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)），其中涉及肱骨的手術(shù)3次，前兩次分別選擇的是9孔、10孔限制性接觸鋼板，最后一次是選擇的長(zhǎng)鎖定鋼板。

2 結(jié) 果

患者在行肱骨下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定后2個(gè)多月發(fā)生7枚螺釘斷裂，鋼板完好；左肱骨骨折術(shù)后再折復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)后7月發(fā)生2枚螺釘斷裂，鋼板完好；左肱骨切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)后2個(gè)月，發(fā)生鋼板斷裂，螺釘完好。之后患者選擇超肩石膏托外固定保守治療。

3 討 論

3.1 患者方面的因素

3.1.1 患者總計(jì)接受了6次手術(shù)治療，對(duì)身體的創(chuàng)傷大，同時(shí)身體活動(dòng)度減小，使得患肢的活動(dòng)度相應(yīng)增加，是肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)后螺釘或鋼板斷裂的重要因素。

3.1.2 患者屬于超重的青壯年患者，使得鋼板承受的剪切引力較正常人大，功能鍛煉時(shí)容易出現(xiàn)螺釘或鋼板斷裂[1]。

3.1.3 患者第一次螺釘斷裂后復(fù)查X片示：斷端骨質(zhì)吸收嚴(yán)重，成為之后鋼板或螺釘斷裂的始動(dòng)因素。

3.1.4 患者的遵醫(yī)行為較差，曾多次因?yàn)槭喙潭ú皇娣孕谐烦喙潭ǎ煌瑫r(shí)在未經(jīng)過醫(yī)師同意情況下使用患肢進(jìn)行日常生活活動(dòng)。

3.2 醫(yī)療技術(shù)方面的因素

3.2.1 第一次鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查X片得知，骨折復(fù)位后斷端存在縫隙，從而形成微動(dòng)關(guān)節(jié)。

3.2.2 由于反復(fù)多次的行切開復(fù)位使得骨折處的骨膜及周圍的軟組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，造成骨折修復(fù)所需的營(yíng)養(yǎng)中斷，從而影響了骨折的愈合（第一次術(shù)中見：左肱骨下段骨折塊粉碎，前內(nèi)側(cè)有一蝶形骨折；第二次術(shù)中見：左肱骨斷端間骨折線增大，斷端骨質(zhì)吸收；第三次術(shù)中見：肱骨斷端間肉芽及疤痕組織形成，斷端軟化骨形成）。

3.2.3 醫(yī)務(wù)人員未能及時(shí)給患者提供正確的術(shù)后功能鍛煉時(shí)間及方法[2]

3.2.4 護(hù)士對(duì)患者的不遵醫(yī)行為沒有采取強(qiáng)有力的措施，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不到位。

3.3 肱骨生理解剖因素

肱骨干只有1支是主要的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，它的分支直接在肱動(dòng)脈中，并在肱骨中點(diǎn)附近的前內(nèi)側(cè)或中下1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)，同時(shí)在骨皮質(zhì)內(nèi)下行處也會(huì)有 出現(xiàn)。如果肱骨干骨折發(fā)生于中或中下1/3交界處，則其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈很容易被破壞，從而出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合的現(xiàn)象[3]，斷端的延遲愈合或不愈合，造成了肱骨骨折內(nèi)固定的疲勞，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，金屬疲勞是內(nèi)固定斷裂的主要原因[4]。

綜上所述，對(duì)于肱骨下段不容易愈合的骨折，不但要重視醫(yī)療技術(shù)的提升，還要重視術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)及護(hù)理，同時(shí)患者的心理教育和醫(yī)患溝通也是一個(gè)不容忽視的重要環(huán)節(jié)。

[1]李新政.四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂的原因分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,54(12):2410.

[2]孫文敏,黃慶熊.骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂原因分析及預(yù)防策略[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2010,38(5):573.

[3]鄧成勇.肱骨干骨折術(shù)后不愈合臨床診治及其療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2011,1(17):81.

[4]潘曉華.肱骨干骨折內(nèi)固定鋼板斷裂原因分析[J].河北醫(yī)學(xué),2004,10(2):148-151.