急性有機磷農藥中毒中間綜合征38例救治體會

劉國華 秦國榮

安徽省臨泉縣人民醫院急診科，安徽臨泉 236400

急性有機磷農藥中毒（AOPP）是臨床常見急診之一，中間綜合征（IMS）是AOPP所引起的呼吸衰竭類型，常發生在膽堿能危象之后，IMS是AOPP主要致死原因。現將該院2010年1月1日—12月31日期間收治的38例IMS患者臨床特征及救治報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的AOPP209例，其中出現IMS38例，38例IMS的診斷均符合王吉耀等著的《內科學》的IMS診斷標準。其中男22例，女 16例；年齡 14～70歲，平均年齡 40歲；農藥種類：（3911）21例、DDV7例、辛硫磷4例、樂果3例、氧化樂果2例、混合性有機磷農藥1例等；均為口服有機磷農藥中毒，服藥量約50～500mL，平均200mL;服毒后至入院時間：0.5～52h。發生中間綜合征時間為中毒后1～5d。

1.2 臨床表現

38例IMS患者中均有屈頸抬頭困難、四肢無力、眼瞼下垂、睜眼困難、聲嘶、吞咽困難、胸悶、呼吸困難、呼吸淺弱、呼吸加快、呼吸音減弱。膽堿酯酶活力（CHE）明顯下降。

1.3 治療方法

①對所有初診患者均給予常規徹底洗胃 （清水或2%蘇打液），對院外已經洗胃中毒時間不超過24h的，也予再次洗胃，并保留胃管3～5d，24h內每2～4h間隔洗胃1次，后接負壓吸引器，以吸出胃中殘留毒物。對入院時有呼吸急促，呼吸衰竭的患者搶救略平穩后再予洗胃。洗胃后，予剪掉污染衣物，清洗污染皮膚。②洗胃的同時建立靜脈通道，吸氧，心電監護，先予阿托品5～10mg，氯解磷定1～2g應用，再予肌注鹽酸戊乙奎醚（長托寧）2～4mg，并予地塞米松，以減輕肺水腫。15～30h后視情況再重復應用阿托品，氯解磷定。并予長托寧1～2mg肌注，每4～6h1次，盡早達到阿托品化，后減量，遵循“在使用中觀察，在觀察中使用”的原則。氯解磷定予0.5～0.75g/h靜脈泵入，在24～48h膽堿酯酶老化前視病情足量使用。可同時應用東莨菪堿，0.3～0.6mg/6-8h皮下注射。③納絡酮的應用：0.4～0.8mg/q2h，靜推，視病情可減量，提倡早用，不要等到出現呼吸衰竭了再用。④血液灌流：38例中灌流25例，2次17例，1次8例；13例因經濟拮據等原因未灌流。⑤機械通氣：38例IMS患者均發生呼吸機麻痹，33例予以氣管插管，33例中7例氣管切開，均予以呼吸機通氣治療，全部病例均經口氣管插管，插管成功后給予機械通氣。7例氣管插管超過72h，考慮短期不能拔管改行氣管切開。呼吸機通氣模式選用A/C,SIMV或PSV，撤機時選SIMV。通氣參數，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率 8～16次/min，吸-呼氣時間比 1∶1.5～1∶2.0。機械通氣 4～11d。⑥其他：應用奧美拉唑保護胃粘膜；還原型谷胱甘肽，甘利欣護肝；20%甘露醇，速尿，甘油果糖脫水防止腦水腫；果糖二磷酸鈉，極化液營養心肌；應用葡萄糖，胰島素控制血糖，保持血糖在8.3mmol/L(150mg/dL)左右，并監測血糖；合理應用抗生素，預防及治療感染；輸注血漿及白蛋白；活血化淤中藥丹參，黃芪等的應用；管理好呼吸道，加強監護和正確處理呼吸機的報警和故障，保持水電解質和酸堿平衡。重視神志清楚患者的溝通和心理治療。

2 結果

IMS經治療最短3d恢復，最長28d恢復，大部分在10～15d恢復，IMS癥狀的出現早晚與恢復的時間長短不成正比。治愈29例，放棄5例（原因：經濟拮據和對后期治療效果無信心），死亡4例。

3 討論

IMS是AOPP所引起的，發生在急性膽堿能危象消失后和遲發性神經病變之間的一組以肌無力為突出表現的綜合征，是AOPP最常見的危重癥[1]。IMS多發生在中毒后1～4d，該院38例發生時間短的20h，長的5d，平均3d。目前關于IMS的發病機制尚不明確，一般認為是膽堿酯酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內的大量乙酰膽堿持續作用與突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導致神經肌肉接頭處傳遞障礙，而出現骨骼肌麻痹[1]。筆者通過38例AOPP并發IMS病人的治療觀察體會總結如下。

3.1 早期使用呼吸機是治療本病的關鍵

①無創正壓機械通氣：如果患者有鼻翼扇動等呼吸費力，甚至三凹征，胸腹矛盾運動等呼吸肌疲勞現象，血氣分析提示2型呼吸衰竭，在神志出現改變之前就應用無創正壓機械通氣。多采用S/T（自主/控制呼吸模式），CPAP（持續氣道正壓呼吸），多用于呼吸肌力尚可，病情較穩定的患者，有腹脹，呼吸微弱，意識不清，煩躁，及面部有農藥腐蝕破損的患者均為禁忌[3]。該院38例中只有12例應用無創正壓機械通氣，經治療其中5例恢復，因病情需要行有創機械通氣的7例。②有創機械通氣：當病人呼吸減慢至10次/min以下或增快至40次/min以上，有呼吸費力，胸悶，口唇紫紺雙肺呼吸音低下，意識改變，煩躁等，及判斷病人病情會進一步發展和無創通氣失敗的，應立即行氣管插管（超過4～7d氣道分泌物多需行氣管切開），呼吸機輔助呼吸，機械通氣模式先采用控制模式，多采用A/C模式（輔助-控制模式），待患者病情穩定，呼吸衰竭得到改善后，再采用SIMV（同步間歇指令通氣模式），并逐步調低FiO2和呼吸頻率，通過血氣分析，血氧飽和度和病人病情調節呼吸機的參數，必要時應用地西泮鎮靜，待病人自主呼吸基本恢復，肌力恢復，呼吸道分泌物少，無持續的發熱，血氣分析正常，無電解質紊亂，血氧飽和度在95%以上，生命體征平穩再撤機。準備脫機前保證患者睡眠良好，營養情況好，并與神志清楚患者及家屬溝通，取得理解和配合。該院均采用3min自主呼吸試驗（SBT）達標，再繼續自主呼吸30～120min，如患者能夠耐受可以確定脫機成功[3]。

3.2 合理使用阿托品和復能劑是治療本病的根本措施

抗膽堿藥能阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統的M受體作用，緩解M樣癥狀，興奮呼吸中樞[1]。故恰當使用阿托品、長托寧、東莨宕堿，盡早達到阿托品化，可顯著降低病死率，促使呼吸機恢復；膽堿酯酶復能劑對AOPP引起的肌束震顫，肌無力，肌麻痹起著對抗作用[3]。該科對重度AOPP均采用氯解磷定靜脈泵入，使藥物在血漿中始終保持藥峰濃度。

3.3 納絡酮的應用

近來研究表明，有機磷農藥與膽堿酯酶結合，使膽堿酯酶失去活性，乙酰膽堿大量蓄積，是機體產生應激反應垂體前葉釋放β-內啡肽所致[4-5]。因此在機械通氣，解毒藥應用等治療的基礎上加用了納絡酮（嗎啡樣物質的特異性拮抗劑），能有效拮抗β-內啡肽，協助接除呼吸肌麻痹所致的周圍性呼吸衰竭，縮短機械通氣的時間及住院時間，促進腦復蘇，降低病死率。

中間綜合征在急性有機磷中毒中并不少見，病死率高。因此，臨床工作者應高度重視，只有早期發現，早期診斷，及時建立人工氣道機械通氣是救治本病的關鍵，通過正確的治療才能提高治療率，降低死亡率。

[1]王吉耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社出版，2005.

[2]劉明偉，侯曉偉.復能劑治療有機磷農藥中毒的臨床進展[J].臨床急診雜志，2007，8（1）：51.

[3]中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南[J].中國危重病急救醫學，2007,19（2）：65-72.

[4]余長河，王衛東.有機磷農藥中毒伴呼吸衰竭者血漿β-內啡肽含量之變化[J].中國危重病急救醫學，2001，13（2）：89.

[5]萬進，林翔.急性有機磷農藥中毒納絡酮治療作用探討[J].中國危重病急救醫學，2003，15（5）：29.