甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的預防

李 冰 畢 亞

解放軍313醫院，遼寧葫蘆島 125000

甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術常見并發癥之一，有文獻顯示在甲狀腺手術中引起的甲狀旁腺功能低下的發生率為1%～32%[1]。如引起永久性甲狀旁腺功能減低，會嚴重影響患者生活質量，處理困難并需長期藥物治療。總結2000年6月—2009年8月該院2630例甲狀腺手術患者，術后出現3例暫時性甲狀旁腺功能減低，無永久性功能減低病例，結合文獻總結體會及分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病人 2 630例，女性2 314例，男性患者 316例，年齡16～71歲；平均年齡45歲。其中結節性甲狀腺腫、甲亢及甲狀腺腺瘤的初次手術患者2 224例，有2例患者出現暫時性甲狀旁腺功能減低；2次或以上次數的手術患者320例，有1例患者出現暫時性甲狀旁腺功能減低；甲狀腺癌86例，無甲狀腺旁腺功能減低病例。

1.2 手術方法

一側甲狀腺部分切除352例，一側甲狀腺次全切除675例，雙側甲狀腺部分切除368例，雙側甲狀腺次全切除849例，甲狀腺患側全切除、對側次全切除78例（3例因頸部淋巴結腫大行改良頸廓清術），甲狀腺全切除8例。

2 結果

術后出現甲狀腺旁腺功能減低3例病人分別于術后2、3、3 d出現低血鈣表現，經化驗血鈣低于正常證實甲狀旁腺功能減低，分別給予活血、鈣劑補充等治療，其中2例患者2周內癥狀緩解，1例病人2月后癥狀緩解，復查血鈣恢復正常，逐漸減少補鈣藥物，均于血鈣正常后3周左右停藥。無永久性甲狀腺功能減低病例。3例患者術后病理檢查未見甲狀旁腺組織，考慮游離或縫扎時至血運障礙或碾挫傷因素引起。未出現甲狀旁腺功能減低的其他患者中有2例術后常規病理檢查見甲狀腺旁腺組織，但術后未出現低血鈣表現，化驗血鈣于正常范圍。出現暫時性甲狀旁腺功能減低的3例患者癥狀緩解、血鈣恢復正常后，經隨訪未在出現低血鈣表現、分別于半年后復查血鈣于正常范圍。

3 討論

甲狀旁腺主細胞分泌甲狀旁腺激素，其與降鈣素共同維持血鈣的穩定[2]。甲狀旁腺多為4枚，但少部分人的數目也不固定。雙側上甲狀旁腺位置多較固定，下甲狀旁腺位置多不固定。甲狀旁腺的血液供應十分豐富，每一個甲狀旁腺由單一的甲狀旁腺動脈供血[3]。甲狀旁腺功能減低為甲狀腺手術的嚴重并發癥，出現低血鈣癥狀后嚴重影響患者生活質量，永久性功能減低患者需長期進行補鈣藥物治療，雖然同種異體甲狀旁腺移植已開展，但技術要求復雜，長期效果需進一步觀察。切除甲狀旁腺2個以上即可出現甲狀旁腺功能減低，一般情況下至少保留2個甲狀旁腺才不至于發生術后低鈣血癥[4]。

引起甲狀旁腺功能減低主要原因及預防：①血運障礙：為甲狀腺術后甲狀旁腺功能減低主要及常見原因，特別對于大部分暫時性甲狀旁腺功能減低者。傳統處理甲狀腺下動脈多于起始部遠離甲狀腺結扎，勢必影響甲狀旁腺血運。血運障礙是術后甲狀旁腺功能減低的最主要原因，約80%病例是由于結扎甲狀腺下動脈主干引起的[5]。且術中出血盲目鉗夾結扎、縫扎也可能對甲狀旁腺動脈造成損傷后血栓形成或阻斷血流，同時對刻意顯露及游離甲狀旁腺，同樣對甲狀旁腺血管可能造成挫傷或血栓形成，影響甲狀旁腺血運。本組病例均緊貼甲狀腺被膜切斷甲狀腺下動脈分支，對于良性病變術中均未顯露游離甲狀旁腺。出現術后低鈣表現的3例病例，術后常規病理檢查未見甲狀旁腺組織，考慮術中止血或切除前縫扎時造成甲狀旁腺一過性血運障礙引起。②甲狀旁腺術中被鉗夾或挫傷：在術中盲目止血、粗暴操作及不能正確分辨甲狀旁腺與脂肪組織，是造成甲狀旁腺受鉗夾挫傷的主要原因。對于非主要血管出血在止血困難時行局部壓迫止血多可收到滿意效果，細致操作辨認、干凈的手術野是避免甲狀旁腺受挫傷的保障。③術中甲狀旁腺被誤切：如術中誤切甲狀旁腺，勢必術后造成部分患者會出現永久性功能低下。術中保持手術野干凈無血、解剖層次清楚、正確辨認甲狀旁腺與脂肪組織，是減少甲狀旁腺誤切必要條件。本組病例，對于良性病例切除平面于氣管平面，對病變局限或后方粘連較重的病人行囊內切除法是較安全的，有效的減少了甲狀旁腺誤切機會；對于惡性病例細致辨認、顯露甲狀旁腺是很重要的，顯露過程中操作要細致，避免鉗夾或破壞甲狀旁腺血運，發現甲狀旁腺后并于甲狀旁腺遠端外膜行縫線標記，有利于手術順利切除病變及清掃淋巴結。術后要細致觀察病情，甲狀旁腺功能減低多于手術后2～3d出現口唇、肢體的感覺異常，對甲狀旁腺損傷術后出現低鈣表現，需積極治療，多數患者通過補充鈣劑可緩解癥狀，減輕患者痛苦、減輕患者恐慌。

甲狀旁腺損傷為甲狀腺手術嚴重并發癥，出現后處理困難。總之，根據手術方式合理決定甲狀旁腺是否需顯露，同時術中細致操作、熟練的解剖基礎、術野干凈清楚是可以大大降低甲狀旁腺損傷機會，減少甲狀腺手術并發癥出現。

[1]Serpell JW,Phan D.Safely of total thyroidectomy[J].ANZ J Surg,2007,77（1）:15-19.

[2]Lawrenceo WJr,Kaplan BJ.Diagnosis and management of patients with thyroid nodules[J].J Surg Oncol,2002,80（3）:157-170.

[3]王克誠.甲狀腺外科學[M].河北：科學技術出版社,1998：290.

[4]黃韜.甲狀旁腺術中損傷和處理[J].中國實用外科雜志，2008,28（3）:179-180.

[5]Lo CY,Lam KY.Routine Parathyroid autotansplanation during thyroidec tomy[J].Surgery,2001,47（3）:965-968.