消化系統(tǒng)惡性腫瘤化療應(yīng)用PICC的觀察與護(hù)理

賀秋玲

（山東省臨沂市中醫(yī)藥職工中專，山東 臨沂 276005）

隨著PICC技術(shù)的應(yīng)用和推廣，該技術(shù)被廣泛用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路建立等方面。我們自2005年4月開始將需要數(shù)個周期化療的患者應(yīng)用外周靜脈穿刺中心靜脈插管（PICC）法，使用該法后，皮下滲漏、局部硬結(jié)、靜脈炎甚至皮下壞死等傳統(tǒng)靜脈化療的并發(fā)癥明顯減少，減輕了患者的痛苦，提高了患者的滿意率，收到了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我們科室自2005年4月至2011年12月共收治消化系統(tǒng)惡性腫瘤化療146例，根據(jù)患者個體情況，我們向138例患者及家屬詳細(xì)介紹PICC技術(shù)開展及使用情況，患者自愿接受PICC法化療的103例，年齡最大72歲，最小16歲，平均41歲。其中肝癌19例，食道癌12例，胃癌38例，結(jié)腸癌19例，直腸癌15例。所用藥物為環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、順鉑、長春新堿等。

1.2 應(yīng)用方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備

選用德國貝朗公司生產(chǎn)的單腔導(dǎo)管，根據(jù)患者血管情況和病情需要選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)管用地塞米松溶液40mL（0.125g/mL）浸泡3min[1]，無菌手套2副、肝素帽、無菌生理鹽水、無菌肝素鹽水。

1.2.2 穿刺體位的選擇

患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀干呈直角，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，有嚴(yán)重呼吸困難不能平臥患者，取半臥位。首選最直、最粗、靜脈瓣較少的貴要靜脈，其次是正中靜脈和頭靜脈。

1.2.3 穿刺步驟

選擇靜脈后，對穿刺部位進(jìn)行消毒，范圍為距穿刺點(diǎn)上下10cm至臂內(nèi)外緣，鋪無菌治療巾，戴無菌手套，預(yù)沖導(dǎo)管，測量穿刺點(diǎn)（肘窩下2橫指）到胸鎖關(guān)節(jié)再到第三肋間即為置入導(dǎo)管長度，按測量長度修剪導(dǎo)管，對選擇好的靜脈進(jìn)行穿刺，見回血后立即放低穿刺針角度，再進(jìn)針1～2mm，以確保穿刺針外套同時進(jìn)入血管，拔出針芯時左手食指壓住外套管針尾以防滑出血管，中指壓住套管尖端所在的血管上部，以減少血液向外流出，抽出針芯，將導(dǎo)管輕輕送入血管內(nèi)，最后退出外套管，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入超過外套管長度時，用手指壓住穿刺外套管前端以固定導(dǎo)管，完全退出外套管，將導(dǎo)管勻速送入靜脈內(nèi)至所需長度，撤出導(dǎo)絲，體外留管6～8cm，接正壓接頭，固定導(dǎo)管，X線拍片確定導(dǎo)管位置。所有化療藥物由此注入，進(jìn)行化療時要先輸入普通液體，再輸入化療藥物，然后再用無菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管，以減輕化療藥物對血管的刺激。

1.2.4 封管

用預(yù)先配制好的肝素液，采用緩慢正壓封管法封管，封管后，將導(dǎo)管末端接肝素帽，碘伏消毒局部，壓迫穿刺點(diǎn)止血，用無菌透明貼膜將其妥善固定于皮膚上，防止滑脫。

1.3 結(jié)果

101例穿刺置管均一次順利完成，其中2例第一次未成功，第二次穿刺成功。導(dǎo)管留置時間最長16～192d，平均91.2d，其中98例順利完成化療周期主動拔管，2例患者不小心導(dǎo)管自動脫管，2例導(dǎo)管輕微堵塞，經(jīng)處理后完成治療周期。1例堵塞較重而拔管。化療過程中發(fā)生靜脈炎2例，穿刺點(diǎn)出血3例，未出現(xiàn)皮下滲漏、硬結(jié)、血腫等并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 置管前護(hù)理

惡性腫瘤患者由于病情重，病程長，治療費(fèi)用高，思想壓力較大，而消化系統(tǒng)惡性腫瘤由于手術(shù)、禁食等原因較其他患者消瘦更明顯，患者常情緒低落、悲觀、絕望和焦慮，因此置管前我們主動向患者及家屬耐心講解置管的目的，必要性、置管過程、留置時間等事項(xiàng)，增強(qiáng)患者對治療的信心。根據(jù)患者對治療的心理承受能力和心理準(zhǔn)備程度，進(jìn)行必要的心理護(hù)理，減輕或消除患者的緊張情緒，使其積極配合治療。由于PICC是一種高風(fēng)險的技術(shù)操作，有極少數(shù)發(fā)生穿刺部位感染，靜脈炎，空氣栓塞等并發(fā)癥的危險，置管前應(yīng)向患者及家屬說明可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽定知情同意書后方可置管。本組病例有2例發(fā)生靜脈炎，但反應(yīng)較輕微。

2.2 置管后的護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)無菌觀念，防止感染

由于PICC導(dǎo)管置入時間較長以及經(jīng)導(dǎo)管反復(fù)注入化療藥物，患者免疫力下降，感染風(fēng)險增加[2]，因此我們在每項(xiàng)操作時，均需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)原則，防止感染。所置導(dǎo)管預(yù)先地塞米松浸泡者，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生顯著減少。置管后應(yīng)每日在肘上4橫指處測量上臂周徑，測量后如上臂周徑超過置管前數(shù)值，而體重?zé)o明顯變化，且有紅、腫、痛等表現(xiàn)，則提示有靜脈炎發(fā)生。經(jīng)常觀察穿刺點(diǎn)周圍有無感染現(xiàn)象發(fā)生，在更換透明貼膜時，手法輕穩(wěn)正確，向心方向揭開敷料，以免將導(dǎo)管拔出。置管后最初3d內(nèi)每天更換貼膜1次，以后每周更換2～3次，若發(fā)現(xiàn)污染或脫落時，應(yīng)及時更換。

2.2.2 保持靜脈導(dǎo)管的通暢，保證液體滴入順利

值班護(hù)士每日檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，有無打折，移動，松脫，隨時觀察輸液滴速。液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80滴/min以上[3]如滴速少于50滴/min時，提示導(dǎo)管阻塞，若為血栓形成阻塞導(dǎo)管，可用5000U/mL尿激酶1mL注入導(dǎo)管，30min后抽吸，管道通暢后再用10mL肝素液脈沖式?jīng)_管，若阻塞嚴(yán)重，可酌情拔管。滴速過慢可能與下列因素有關(guān)：所選導(dǎo)管直徑過細(xì)，所輸液體黏稠度過高，血管痙攣，血管炎性堵塞等。對各種因素所形成的滴速過慢、液體不滴等，應(yīng)根據(jù)具體情況及時處理。本組未發(fā)生因?qū)Ч苓x擇不當(dāng)而發(fā)生靜脈炎和血管阻塞或管腔阻塞等情況。

2.2.3 肝素正壓封管

留置導(dǎo)管末端接肝素帽，因肝素帽可防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，使細(xì)菌進(jìn)入的可能性減少。每日輸液結(jié)束后，用肝素液正壓封管，將濃度為25U/mL的肝素液稀釋，用皮試針頭抽取2mL，插入肝素帽后，緩注1mL后邊退邊注入剩余的1mL，針頭退出過程中導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)，以防導(dǎo)管內(nèi)堵塞。

2.3 休療期或出院患者的護(hù)理

化療間歇期或臨時出院患者不必拔出導(dǎo)管，應(yīng)向其進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者活動和休息，穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動，避免該側(cè)肢體長期處于下垂位，提物時不可過重，保持穿刺點(diǎn)皮膚清潔干燥，防止感染。妥善固定導(dǎo)管，活動時防止導(dǎo)管脫出，每周來院更換敷貼、沖管及封管2～3次，保持導(dǎo)管通暢，防止破損、扭曲、阻塞。肝素帽應(yīng)擰緊，每周更換，如有任何不適及時來院復(fù)診檢查，以保證下次化療如期進(jìn)行。

2.4 拔管后的護(hù)理

化療結(jié)束或?qū)Ч芤训接行趹?yīng)拔出導(dǎo)管，拔管時應(yīng)沿血管走向，從穿刺部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，拔出受阻可局部熱敷20～30min后再行拔出，用力要均勻，勿使用暴力拔管，防止導(dǎo)管在體內(nèi)斷裂，拔管后立即用紗布壓迫止血數(shù)分鐘，無菌敷料覆蓋24～48h。拔出導(dǎo)管必須完整，防止斷裂、缺損，導(dǎo)管尖端常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)。

3 體 會

PICC自臨床應(yīng)用以來，以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)被用在腫瘤化療、成人術(shù)后腸外營養(yǎng)、早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路等方面，均取得了較理想的效果[4]。特別在惡性腫瘤化療方面，更有其獨(dú)特的優(yōu)勢：可有效預(yù)防刺激性藥物所致的靜脈炎、皮下滲漏、皮膚壞死等并發(fā)癥，避免了反復(fù)穿刺的痛苦，置管期間不影響患者活動，受到患者及家屬的歡迎。該項(xiàng)技術(shù)安全可靠，操作簡單，護(hù)士可獨(dú)立完成，而且保留時間長，節(jié)省時間和人力，是一項(xiàng)可靠有效的臨床靜脈治療新途徑，值得推廣應(yīng)用。同時該項(xiàng)技術(shù)要求護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，有較高的技術(shù)水平和理論水平，需要進(jìn)一步規(guī)范操作規(guī)程，建立置管患者檔案，制訂周密的安全管理制度，加強(qiáng)置管護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)[5]，促進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)向?qū)I(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化發(fā)展，嚴(yán)格監(jiān)控，及時處理可能發(fā)生的情況，進(jìn)一步提高安全使用水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 陳桂英,王慧琴,林丹妮,等.地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對PICC所致靜脈炎的預(yù)防作用[J].中華護(hù)理雜志,2012,1(47):6-9.

[2] 劉虹,王笑碧,代莉,等.PICC導(dǎo)管在惡性胸腔積液灌注化療86例中的應(yīng)用與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(11):2098-2099.

[3] 徐麗英.PICC在婦科惡性腫瘤化療中的應(yīng)用與護(hù)理[J].山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報,2007,29(6):475-477.

[4] 陳法榮.惡性腫瘤患者化療置PICC導(dǎo)管的護(hù)理[J].山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報,2008,30(3):3221-222.

[5] 章春芝,王桂英,薛志芳,等.PICC專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范管理的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2012,1(47):50-52.