腹腔灌洗與內給氧聯合治療重癥急性胰腺炎并發腹腔間室綜合征

尚培中* 苗建軍 李曉武 潘虹霞 李學軍 任清華

（放軍第二五一醫院，河北 張家口 075000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病理過程復雜，早期即可發生大量腹腔積液，多種胰源性有害因素對其病程演變具有重要影響。由于腹腔內壓力持續增高，31.4%的患者可并發腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），引起腹腔內、外多個臟器功能損害[1-3]。2003年4月至2012年2月，我院采用腹腔灌洗與內給氧聯合治療SAP并發ACS 患者52例，取得了良好效果，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組SAP并發ACS患者共52例，其中男30例，女22例，年齡35～84歲，平均57.3歲。B超及CT發現胰腺周圍及腹腔內大量積液，診斷性穿刺抽出血性或渾濁腹水，使石蕊試紙明顯變藍，淀粉酶測定均≥1 800 U/L。依據2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組公布的《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標準[4]，Ⅰ級11例，Ⅱ級41例，其中，合并多臟器功能障礙者9例。所有病例均經Foley導尿管測定膀胱壓力≥25 cmH2O，尿量＜0.5 mL/（kg·h）。

1.2 方法

1.2.1 腹腔灌洗引流

①腹腔鏡手術：全身麻醉，氣腹壓力14 mmHg左右。常規臍下緣置入腹腔鏡，分別于劍突下2～3cm，左、右鎖骨中線肋緣下3cm處穿刺，置入套管和腔鏡器械。吸除小網膜囊、胰周及盆腔內滲液，生理鹽水反復沖洗。將胃向上牽開，切斷胃結腸韌帶，充分暴露小網膜囊及胰腺，切開胰腺被膜減壓并清除壞死組織。腹腔鏡引導下分別在胰周及小網膜囊內放置自制雙套管引流管，盆腔兩側分別放置普通乳膠引流管。②開放法置管：選擇3點分別為臍下、右側麥氏點及左側與麥氏點相對稱部位。局部麻醉，切口2～3cm，將腹膜剪開后放置引流管，其中經臍下放置的引流管或雙套管指向胰腺方向，右下腹、左下腹放置的引流管指向盆腔方向，縫合切口并固定引流管。

術后患者保持斜坡位以利引流，常規將引流液送細菌培養及藥敏試驗。6～8 h后腹水基本引流干凈，采用林格液及甲硝唑交替經臍下引流管持續灌入腹腔，每次灌洗量為1000～1500 mL，20～30 min內灌入，保留40～60 min。囑患者變換體位，使灌洗液與壞死組織充分接觸，然后開放引流管，記錄排出量。根據腹水性狀及患者耐受情況，灌洗總量10000～20000 mL/d，灌洗時間3～7 d。若出現引流不暢，可經各引流管分別灌洗，交替引流。

1.2.2 內給氧

除了常規給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗生素、充分液體復蘇、維持水電解質平衡、經鼻胃管注射生大黃等保守治療措施外，腹腔灌洗的同時再給予注射用內給氧（通用名為注射用過氧化碳酰胺，河北天成藥業研制生產）1.0 g加入5%葡萄糖500 mL ，靜脈滴注，2次/d，共7 d；每日檢測血、尿淀汾酶，并做血氣分析，臨床癥狀緩解后復查腹部CT。患者恢復胃腸功能之前，施行全胃腸外營養；待腹痛、腹脹明顯緩解，胃腸功能恢復之后，血淀粉酶降至正常值的1.5倍以下即通過復爾凱鼻腸管施行腸內營養。遵循容量從少到多、速度從慢到快、濃度由稀到濃的原則，早期使用短肽類制劑百普力，后期給予整蛋白制劑能全力，治療程序由TPN→胃腸外營養（parenteral nutrition，PN）+ EN→EN→EN+流食→半流食→普食[5]。

2 結 果

腹腔鏡手術32例，手術時間60～120 min，平均70 min。開放法置管20例，手術時間40～80 min，平均50 min。所有患者均順利完成手術。灌洗引流時間平均5.0 d。臨床癥狀緩解，順利恢復42例（占80.8%），其中，膽源性胰腺炎患者3個月內擇期采用腹腔鏡與膽道鏡聯合手術治療22例，采用十二指腸鏡取石治療4例；出現胰腺假性囊腫6例（占11.5%），癥狀改善后出院等待進一步治療；發生腹腔感染后形成膿腫4例（占7.7%），采取手術引流，其中，2例經治療后病情平穩出院，另2例因病情過重死于多器官功能衰竭。住院時間13～28 d，平均21.6 d。

3 討 論

SAP并發ACS起病急，病情兇險，病死率高。胰腺組織壞死后產生大量炎性介質，釋放多種酶及生物活性物質，導致毛細血管通透性增加，腹腔臟器水腫，腸麻痹及全身炎性反應綜合征。腹腔內壓力增高引起內環境紊亂，加重損害組織器官，若不及時控制，可發生休克、急性腎功能不全、急性呼吸窘迫綜合征，迅速出現多器官功能衰竭甚至死亡。因此，及時降低腹腔內壓力，阻斷炎性介質引起全身反應的病理過程，迅速減輕臟器功能損害，保護腎、肺、心、腦等重要臟器功能至關重要。

腹水淀粉酶測定是SAP早期診斷最有效的指標，腹腔灌洗引流是SAP并發ACS早期治療最有效的方法。通過引流，可以降低腹腔內壓力，將腹腔滲液和胰源性毒害物質排出體外，減少腸道細菌移位，減輕全身炎性反應；通過灌洗，可以稀釋滲出的胰酶，減輕對周圍組織的自身消化，降低毒素對組織器官的損害，減少多器官功能衰竭的發生[6]。當B超及CT發現腹腔積液，膀胱測壓≥25 cmH2O，腹腔穿刺證實血性或渾濁腹水，通過床旁石蕊試紙直接檢測或淀粉酶測定證實為胰性腹水，即可確診，應盡快施行腹腔鏡手術。對于全身情況差、并發多種其他疾病、不能耐受腹腔鏡手術者，可采用開放法置管灌洗引流術，后者避免了全身麻醉及氣腹壓力增高的風險，操作簡便，創傷小，危重患者可在床頭操作，不加重心肺負擔，尤其適用于老年人或同時合并心肺疾病的患者。上述兩種方法均能有效緩解患者腹痛、腹脹，降低腹腔感染和膿腫發生率，并可通過引流液細菌培養指導選用敏感有效的抗生素[7]。術后早期根據病情及患者耐受能力決定每日灌洗量，后期根據引流液清澈程度、細菌培養及胰酶檢測結果調整灌洗方案。對一般狀態差，尤其老年患者要注意生命體征變化，不能耐受時要暫停灌洗，調整治療方案。當腹膜刺激征消失、灌洗液清亮、細胞計數和淀粉酶水平正常、細菌培養陰性、患者癥狀及全身情況得到有效改善后，可停止腹腔灌洗或拔管。值得注意的是，無論腹腔鏡手術或是開放法置管引流，其主要目的是幫助患者平穩渡過危險期，為后續治療創造條件。所以在腹腔鏡手術時，對非梗阻性膽囊結石及膽總管結石盡量不行手術干擾，留待急性期過后在隨訪過程中再行相應處理；對梗阻性膽源性胰腺炎需要施行膽總管探查取石術或胰腺壞死面積較大需要施行胰腺部分切除術者，也可在腹腔鏡下同期處理，但對操作困難者，應果斷采取開腹手術。另外，測定膀胱壓力＞35cmH2O或考慮為暴發性急性胰腺炎者，應爭取盡早實施開腹減壓手術。

SAP并發ACS早期即出現臟器組織灌流量銳減，氧的利用率低，以呼吸道吸入氧氣常難以改善胰腺及其他組織器官嚴重缺血、缺氧狀態。注射用內給氧是碳酸酰胺與過氧化氫的復合物，易溶于水，可不經呼吸道及肺循環，直接由靜脈注入血液，在過氧化氫酶催化下碳酸酰胺與過氧化氫分離，后者在酶作用下釋放氧氣，并與血紅蛋白結合，快速到達缺氧的組織器官，以糾正低氧血癥，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，改善患者缺氧狀態。近年研究[8,9]表明，內給氧對呼吸、循環系統疾病均有顯著改善缺氧和酸堿紊亂的作用。胡海琴[10]應用內給氧治療胎兒窘迫，認為可提高母血含氧量，改善子宮胎盤血流灌注。陳衛東等[11]通過觀察內給氧對缺血再灌注損傷肝臟中高能磷酸化合物含量及肝臟組織學、超微結構改變的影響，發現內給氧可通過改善肝細胞的能量代謝而減輕肝缺血再灌注損傷。王明鎖等[12]觀察了內給氧對一氧化碳中毒患者的療效，發現能明顯提高腦組織分壓，降低顱內壓，使患者清醒快，提高救治成功率，降低致殘率。王文軍等[13]對大鼠SAP模型進行研究，發現內給氧可以不同程度地減輕胰腺壞死、胃腸擴張、皂化斑及血性腹水，降低胰腺病理評分。近年來，我們[14,15]曾對非手術治療和手術治療的SAP應用內給氧1周前、后動脈血氧分壓和血氧飽和度的變化進行檢測，統計分析顯示這兩項指標均顯著提高，提示內給氧能夠加強組織供氧和細胞代謝，降低急性呼吸窘迫綜合征發病率。

總之，對SAP并發ACS患者的手術治療，應力求簡單、快速，以最小的創傷實現最佳引流效果。早期采取腹腔置管灌洗引流，可有效降低腹腔內壓力及胰源性毒害物質對組織器官的進行性損害，控制全身炎性反應的發展；聯合應用內給氧，有助于加強組織供氧和細胞代謝，改善胰腺炎病程進展，阻止進一步發展為多臟器功能障礙，降低死亡率，待患者安全渡過高危期、病情平穩后，再酌情進行后續治療。這兩項治療措施均簡單、有效、實用，值得臨床推廣應用。

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