對(duì)高齡老干部實(shí)行新保健模式的體會(huì)

張曉莉* 李 斌

（總參軍訓(xùn)部北京第六干休所，北京 100851）

我們通過長期為老干部開展保健工作，遵循新時(shí)期老干部保健工作的特點(diǎn)，探索在干休所建立積極主動(dòng)的新型老干部保健服務(wù)模式，樹立整體醫(yī)學(xué)觀念，應(yīng)用全科醫(yī)學(xué)基本原則，將老年病學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、行為科學(xué)及心理咨詢等列入老干部保健工作服務(wù)范疇內(nèi)，做到以人為本、 預(yù)防為主、 防治一體、全程管理，倡導(dǎo)人性化及個(gè)性化的服務(wù)，為我處高齡老干部提供長期、連續(xù)、全面地醫(yī)療保健服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)。具體做法如下。

1 實(shí)施三級(jí)保健法，醫(yī)療資源合理分配使用

我們根據(jù)老干部生理、心理、疾病種類、病情嚴(yán)重程度等情況劃分為一、二、三級(jí)保健。實(shí)施家庭式醫(yī)生制度，為每個(gè)老干部家庭固定保健醫(yī)生，分片包干。三級(jí)保健每2周巡診1次，二級(jí)保健每周巡診1次，一級(jí)重點(diǎn)保健每周巡診2～3次，根據(jù)病情隨時(shí)增加巡診次數(shù)。所有出診、巡診及處理情況均需認(rèn)真記錄在保健病歷和巡診登記本上，完善醫(yī)療資料的記錄。

2 規(guī)范性、個(gè)體性慢性病管理

2009年我處所有醫(yī)護(hù)人員都經(jīng)過了北京市舉辦的全科醫(yī)師和全科護(hù)士的培訓(xùn)，系統(tǒng)地接受了科學(xué)規(guī)范的慢性病管理培訓(xùn)。保健醫(yī)生具有普通社區(qū)醫(yī)生和上級(jí)體系醫(yī)院醫(yī)生所不具備優(yōu)勢(shì)和資源，能為老干部提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)，因而成為老干部慢性病管理的最佳執(zhí)行者。我處以高血壓病、冠心病、高脂血癥、糖尿病做為慢性病管理對(duì)象，對(duì)老干部進(jìn)行個(gè)體化的健康管理。將走訪、巡診和門診資料及時(shí)記錄、整理總結(jié)，動(dòng)態(tài)觀察所管理老干部的病情變化和用藥效果，階段性地對(duì)病情和治療效果進(jìn)行評(píng)估，做到連續(xù)性服務(wù)，根據(jù)病情變化提出健康行為指導(dǎo)、用藥建議，決定是否需要轉(zhuǎn)診上級(jí)體系醫(yī)院進(jìn)一步評(píng)估治療。

3 重視體檢工作[1]，加強(qiáng)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和隨訪，做好“三早”[2]

實(shí)行一年兩次體檢制度，積極開展社區(qū)診斷，除參加常規(guī)體檢項(xiàng)目外，根據(jù)老干部具體病情選擇個(gè)性化體檢項(xiàng)目，建議選擇頭部CT、肺部CT、胃、腸鏡檢查，糖尿病篩查。體檢后分管保健醫(yī)生將所負(fù)責(zé)老干部體檢的數(shù)據(jù)錄入電腦，與歷年指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出健康指導(dǎo)和診治措施，定期回訪，及時(shí)提醒老干部復(fù)診，使體檢、保健和醫(yī)療干預(yù)之間保持連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的健康管理。體檢后及時(shí)完成體檢小結(jié)，以書面形式告知老干部本人及家屬。

4 實(shí)施健康教育[1]，促進(jìn)老干部自我管理

4.1 從實(shí)際出發(fā)，采用書面宣傳健康知識(shí)

我處老干部平均年齡83歲，30%行動(dòng)不便，多數(shù)有聽力下降，不適合舉辦講座類健康宣傳。10年來我們堅(jiān)持每月為老干部辦一期《健康之橋》，貼近老干部需要，介紹老年常見疾病的病因、預(yù)防、治療及護(hù)理，季節(jié)性疾病預(yù)防、健康生活飲食和生活方式等知識(shí)，促進(jìn)老干部由被動(dòng)治療到主動(dòng)保健康轉(zhuǎn)變。鼓勵(lì)老干部積極投稿，現(xiàn)身說法介紹長壽經(jīng)驗(yàn)，容易在老干部中接受，引起共鳴，教育效果良好。管片醫(yī)生經(jīng)常向老干部詢問宣傳的重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)行“考核”，互動(dòng)交流，督促了老干部對(duì)健康知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握。

4.2 管片醫(yī)生巡查訪視時(shí)機(jī)對(duì)老干部進(jìn)行個(gè)體化健康宣教

分管保健醫(yī)生利用走訪、巡診、出診的時(shí)機(jī)根據(jù)老干部的病種、病情、生活方式、保健觀念進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，加大預(yù)防指導(dǎo)，宣教健康生活方式，指導(dǎo)制定飲食方案，監(jiān)督運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施情況。同時(shí)注意對(duì)家屬和保姆進(jìn)行家庭保健員式[3]的指導(dǎo)，提高家庭保健能力。

4.3 促進(jìn)老干部自我監(jiān)測(cè)健康指標(biāo)的能力

分管保健醫(yī)生利用門診、出診、巡診的機(jī)會(huì)結(jié)合具體情況進(jìn)行個(gè)體化培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)測(cè)量時(shí)間的選擇、屈肘角度，示范正確的測(cè)量體位，以保證準(zhǔn)確測(cè)量。督促患糖尿病老干部定期復(fù)查血糖，指導(dǎo)老干部和家屬正確使用血糖儀，熟悉上述測(cè)值的正常范圍。將數(shù)值記錄在發(fā)放的血壓、血糖記錄表。為抗高血壓藥物和降糖藥物的調(diào)整使用提供可靠依據(jù)。

5 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，按循證醫(yī)學(xué)原理合理用藥

5.1 加強(qiáng)藥物監(jiān)測(cè)

保健醫(yī)生不能滿足于了解老年常用藥物的基本作用、適應(yīng)證和服用方法，要求熟悉藥物代謝特點(diǎn)，不良反應(yīng)和禁忌。根據(jù)服藥情況進(jìn)行定期選擇性檢測(cè)肝、腎功能，血、尿、便常規(guī)，血漿電解質(zhì)、凝血功能等。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，及時(shí)對(duì)所用藥物進(jìn)行劑量調(diào)整或換用其他品種。

5.2 正確指導(dǎo)老干部科學(xué)合理用藥[4]

每月組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全用藥討論，可用可不用的堅(jiān)決不用；偱證證據(jù)不足的藥不用；新藥、上市時(shí)間短的藥盡量不用。

5.3 加強(qiáng)治療依從性

分管保健醫(yī)生每月整理老干部服藥醫(yī)囑單，詳細(xì)列出藥物名稱、服用劑量、服用時(shí)間。開展送藥上門，協(xié)助家屬監(jiān)督老干部擺藥服藥。對(duì)患有認(rèn)知功能障礙的老干部，與家屬協(xié)調(diào)，對(duì)1～2名家屬進(jìn)行培訓(xùn)，負(fù)責(zé)老干部用藥的準(zhǔn)備和服用，保證用藥安全。將所服藥物說明書裝訂成冊(cè)，重點(diǎn)指出主要不良反應(yīng)，注意觀察藥物不良反應(yīng)，有異常及時(shí)聯(lián)系分管保健醫(yī)生。

6 重視進(jìn)行心理保健[5]

6.1 與時(shí)俱進(jìn)，轉(zhuǎn)變健康觀念，豐富心理知識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中健康的概念已不再局限于身體的健康，還包括心理健康和社會(huì)功能良好，只有三者達(dá)到完美狀態(tài)才是真正的健康。心理保健已逐漸成為保健醫(yī)生在進(jìn)行老年康復(fù)治療及保健中一個(gè)重要部分。我處采用聘請(qǐng)老年心理專家授課和自學(xué)相結(jié)合的方式，學(xué)習(xí)老年人常見心理健康問題、影響因素以及心理干預(yù)措施。在與老干部的接觸中，注意加強(qiáng)心理護(hù)理保健。我們與地方心理保健部門合作，在我處建立了符合老年人需要的心理工作室，為每位老干部建立了心理保健檔案。

6.2 做好空巢老人的心理保健

經(jīng)調(diào)查，我處空巢老人比例達(dá)56%，空巢老人容易存在“老年空巢綜合征”，產(chǎn)生失落感、孤獨(dú)感、衰老感、焦慮和抑郁等。我們注意加強(qiáng)宣傳，改變老干部及其家庭成員對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)，正確理解“健康”的涵義，糾正那種只重視身體健康而忽視心理健康的陳舊觀念，鼓勵(lì)老干部充實(shí)安排生活內(nèi)容，從自身愛好出發(fā)，選擇練書法、學(xué)繪畫、種花草、練太極拳等活動(dòng)，協(xié)助老干部成立了釣魚協(xié)會(huì)、書法協(xié)會(huì)、門球協(xié)會(huì)，進(jìn)一步豐富生活，促進(jìn)身心健康。

6.3 借助專業(yè)心理測(cè)評(píng)工具進(jìn)行科學(xué)保健

為每位老干部進(jìn)行老年抑郁量表，焦慮自評(píng)量表測(cè)評(píng)，準(zhǔn)確了解老干部心理健康情況，有的放矢，針對(duì)幾位有焦慮、抑郁狀態(tài)的老干部，進(jìn)行心理舒導(dǎo)，其中較嚴(yán)重的兩位首長，及時(shí)與家屬溝通，陪同專科會(huì)診，經(jīng)過規(guī)范抗抑郁治療，老干部情緒好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，受到了老干部的肯定。

[1]許棟,張玉,王國,等.做好干部醫(yī)療保健工作的實(shí)踐體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2009,7(5):59-61.

[2]王宏宇.早期預(yù)防 早期檢測(cè) 早期干預(yù)--防治心腦血管病變致死致殘的本出路在于“三早”[J].中國醫(yī)藥指南,2006,4(6):81.

[3]李燕麗.家庭保健員一慢性病管理模式的新探索[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2008,6(7):786-787.

[4]石梅初,喬遠(yuǎn)貴,王彥,等.做好高齡高職軍隊(duì)老干部保健的幾點(diǎn)體會(huì)[J].西南軍醫(yī),2010,12(5):968.

[5]張亞坤,蘇皖,陳春林.軍區(qū)老干部醫(yī)療保健工作形勢(shì)分析與任務(wù)對(duì)策[J].東南國防醫(yī)藥,2009,6(2):568-570.